15 апреля 2016г.
По данным литературных источников на сегодняшний день повсеместно наблюдается тенденция к уменьшению числа плановых операций по поводу гастродуоденальных язв. С появлением высокоэффективных препаратов, подавляющих секреторную функцию желудка и принципиально нового взгляда на патофизиологию язвенной болезни, связанной с хеликобактерной инфекции актуальные вопросы хирургического лечения язвенной болезни как бы отошли на второй план. В последние годы при лечении осложненных форм ЯБ предпочтение отдается паллиативным хирургическим вмешательствам с последующей терапии язвенной болезни. Самым уязвимым моментом в терапии язвенной болезни после паллиативных вмешательств в не далеком прошлом было отсутствие высокоэффективных методов консервативного лечения. Предложенные многочисленные методы медикаментозного лечения не всегда позволяли достичь желаемого эффекта. Большой процент рецидивов заболевания, особенно первые три года после паллиативных хирургических вмешательств вынуждали хирургов расширять показания к радикальным операциям. Большим достижением практического здравоохранения следует считать широкое распространение минимально инвазивных методов хирургического лечения осложненных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, включая использование набора мини-ассистент и лапароскопическое ушивание прободных гастродуоденальных язв, которые позволили улучшить результаты паллиативных вмешательств за счет снижения ранних послеоперационных осложнений, послеоперационной летальности и сокращения сроков госпитализации. Однако применение минимально инвазивных технологий не позволило в большинстве случаев обеспечить снижение риска развития рецидива язвы и в том числе возникновения повторного осложнения. В этой связи перспективным представляется интеграция органосохраняющих минимально инвазивных операций с эрадикацией хеликобактериоза в ближайшем послеоперационном периоде с целью предотвращения возможных рецидивов гастродуоденальных язв[3,4,5,6].Вроде бы с открытием хеликобактериоза, внедрением «тройной» и «квадро» терапии, Н2 блокаторов 3-го поколения, ингибиторов протонного насоса удалось значительно сократить сроки лечения больных, снизить число рецидивов в течение года с 85% до 10%, а по некоторым данным - до 1,5-2%. По результатам 5-летнего наблюдения отдельных авторов за больными с гастродуоденальными язвами частота рецидивов после эрадикации НР составила 5% [1]. Эти данные касаются больных терапевтического плана, у которых имеет место доброкачественное течение язвенной болезни. Однако, современная консервативная терапия по большому счету не уменьшило количество операции выполняемых по абсолютным показаниям. Как со времен корифея желудочной хирургии С.С. Юдина около 20% больных нуждались в оперативном лечении, так и эти показатели остаются стабильными, т.е. современная противоязвенная терапия в этом плане оказалась не совсем эффективной. Многие авторы малоэффективность консервативной терапии связывают с неэффективностью терапии направленной на эрадикацию хеликобактериоза в послеоперационном периоде.
Целью нашего исследования явилось улучшение результатов паллиативных операций у женщин с осложнёнными формами язвенной болезни путём применения методов малоинвазивной хирургии и полноценной противоязвенной терапии в послеоперационном периоде.
Материал и методы. В основу клинического материала, обобщенного в работе, положены результаты лечения 143 женщин, поступивших с осложненными формами ЯБ желудка и ДПК в клинику хирургических болезней на базе отделений хирургии МЛПУ №8 г. Уфы с 2000 по 2014г.г. Из них 75(52,4%) больных были госпитализированы по поводу перфорации гастродуоденальной язвы и им выполнены паллиативные операции в виде ушивания перфоративного отверстия. Среди экстренно поступивших у 68 женщин (47,6%) язвенная болезнь осложнилась кровотечением. Ввиду неэффективности консервативной терапии и эндоскопического гемостаза 32 (47,1%) пациенткам выполнены открытые хирургические вмешательства путем прошивания или иссечения кровоточащей язвы. У 36 (52,9%) удалось остановить кровотечение эндоскопическими методами и консервативной терапии. Поскольку эндогемостаз, являясь по своей сути паллиативным вмешательством, эта группа женщин также включены в группу исследования и нуждаются в проведении полноценной противоязвенной терапии. Выделены 2 группы больных(ретроспективная и проспективная). Ретроспективную группу включены 68 женщин поступивших в клинику до 2008 года. Этим больным экстренное хирургическое вмешательство выполнялось путем срединной лапаротомии и противоязвенная терапия в основном в виде двойной или тройной терапии или теми препаратами которые были в наличии. В проспективную группу включены 75 больных которым паллиативные вмешательства выполнены с использованием видеоэндоскопических технологий или через минидоступ с помощью набора «мини-ассистент». В послеоперационном периоде проводилось дифференцированное медикаментозное лечение в послеоперационном периоде с учетом клинических, этиопатогенетических и индивидуальных особенностей ЯБ. Больные обеих групп по возрасту, по локализации язвы, по длительности язвенного анамнеза и характеру осложнений были репрезентативны. Для углубленного изучения результатов лечения использовалась специально разработанная карта наблюдения с анкетой - опросником. Математическая обработка полученных данных включала расчет средних величин и средней ошибки (m). Вычислялся критерий Стьюдента (t) и определялся доверительный интервал для значений исследуемых показателей (M + tm).
При ретроспективном изучении клинического материала установлено, что 42(61,8%) пациенткам проводилась только антисекреторная терапия и только 26 (38,2%)больным «двойная» или «тройная»-терапия. Причем, полноценным данное лечение не было, и в большинстве случаев ограничивалось одно-двухнедельной антисекреторной, однонедельной – антибактериальной терапией и ограничивалось временем нахождения в стационаре. Последняя, включала назначение метронидазола в дозе 250 мг 3 раза в сутки и амоксициллин по 1 таблетке 3 раза в день. В качестве антисекреторного препарата в большинстве случаев использовали Н2блокаторы (ранитидин, циметидин),значительно реже ингибиторы протоновой помпы (омепразол, омез, ультоп). В группе больных которым проводилась только антисекреторная терапия рецидив язвы в течении года возник у – 13 (30,9%), в группе больных которым проводилась «двойная» или «тройная» терапия без учета степени бактериоинвазии – рецидив был отмечен у 7 (26,9%), При изучении хеликобактеробсеменности у 31 (45,6%) больных выявлена высокая степень (++++) бактериоинвазии, у 15 (22,1%) - средняя и низкая степень бактериоинвазии, а у 22 (32,3%) больных Helicobacter pylori не выявлялся в том числе и при повторных гистологических исследованиях и уреазном тесте. При чем относительно высокая степень бактериальной обсеменности отмечалось среди женщин перенесших паллиативные вмешательства по поводу гастродуоденального кровотечения у 29(42,6%). В проспективной группе антибактериальная терапия проводилась с учетом обсемененности хеликобактериозом. На основании полученных результатов всех больных с ЯБ в послеоперационном периоде мы условно разделили на 3 группы:
1-я - с отсутствием хеликобактериоза;2-я группа со средней и низкой степенью обсемененности Нр; 3-я - с высокой степенью обсемененности Нр;
Как показали проведенные исследования, при лечении больных 1-й группы с использованием блокаторов протонной помпы без антибиотикотерапии в послеоперационном периоде, сохранялось устойчивое подавление кислотопродукции. У больных 2-й группы применялась стандартная эрадикационную «квадро»-терапия (ингибитор протонной помпы - омез, ланзап, лосек, париет в стандартной дозе 2 раза в день + висмут субсалицилат / субцитрат 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день как минимум 7 дней). Использование квадротерапии, с включением в нее вместо метронидазола и его аналогов препаратов нитрофуранового ряда (фуразолидон, эрсофур, эрсофурин и др.) у пациентов 3-й группы способствовало быстрому заживлению язвы. Наиболее часто нами использовался эрсефурил, который применяли в виде 4 % суспензии по 5 мл (220 мг) 4 раза в день. При ЯБ, осложненной кровотечением, необходимым считали раннее внутривенное инфузионное введение лосека 40 мг или 40 мг кваматела в 100 мл физиологического раствора и сразу же приступали, при отсутствии противопоказаний к приему внутрь соответствующего антикислотного препарата в комбинации с антихеликобактерной терапией. Если прием внутрь комбинации препаратов из-за выраженных послеоперационных диспепсических расстройств оказывался невозможным, то продолжали парентеральное введение одного из антикислотных препаратов (квамател 20 мг или лосек 40 мг) с интервалами в 8 часов до 3-5-суток и далее проводили вышеуказанную антихеликобактерную противоязвенную терапию. Для адекватной компенсации состояния больных с тяжелой сопутствующей патологией на фоне выраженной постгеморрагической анемии в ближайшие 2-3 суток, дополнительно назначались средства для коррекции анемии (витамины группы В, компоненты крови и кровезаменители, анаболические стероиды и др.).Для выяснения роли ранней, поддерживающей и профилактической эрадикационной терапии, нами изучены результаты лечения в основной группе (71 пациента) у которых применялось разработанная схема эрадикации и у 63 больных контрольной группы.
Через год после проведенной эрадикационной «квадро»-терапии случаев высокой степени бактериоинвазии не наблюдали. У 9 (12,6%)наблюдался хеликобактериоз слабой и средней степени инвазии.Применение «квадро» -терапии не сопровождалось развитием осложнений язвенной болезни у пациентов основной группы в течение 1 года после проведенного курса. Рецидив выявлен у 6 (8,4%) больных. Этим назначалось непрерывное поддерживающее лечение антисекреторным препаратом, а для эрадикации НP использовалась нитрофурансодержащая схема антихеликобактерной терапии, но с другим набором антибиотиков. После проведенной поддерживающей терапии в течении 4-х недель эти больные оказались HP-негативными. Для определения результатов паллиативных операций наиболее важным критерием является число рецидивов язвы в отдаленном послеоперационном периоде. Для этого нами изучено количество рецидивов в основной и контрольной группе в сроки от 1 до 3 лет после операции .В основной группе в течении первого года после операции, рецидив язвы возник у 3 (3,5%) больных, в контрольной у 7 (10,1 %). Через 2 года после операции в основной группе язва рецидивировала у 5 (7,1%), в контрольной у 11 (17,4%). При исследовании основной группы через 3 года рецидив язвы выявлен у 8 (11,3%) больных. В то же время в контрольной группе не получавшей эрадикационной терапии в раннем послеоперационном периоде и через полгода после операции рецидив язвы возник у 13 (20,6%) больных.
Таким образом, в группе больных у которых в послеоперационном периоде проводилась антихеликобактерная терапия значительно реже возникали рецидивы язвы на 18,7% меньше в основной группе по сравнению с контрольной. Применение «квадро»-терапии в раннем послеоперационном периоде позволило добиться эрадикации у 95,5% больных, а при проведении поддерживающей терапии у 100% больных.
Выводы:
1. У женщин при осложненных формах язвенной болезни методом выбора являются паллиативные операции с применением минимально-инвазивных технологий. 2.Проведение полноценной дифференцированной противоязвенной терапии в послеоперационном периоде позволяют сократить число рецидивов и неудовлетворительных результатов.
Список литературы
1. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Инфекция Helicobacter pylori.: современное состояние проблемы. Русский медицинский журнал. - 1996. - Т.3-4. - С.149-150.
2. Майстренко Н.А., Мовчан К.Н. Хирургическое лечение язвы двенадцатиперстной кишки.-Санкт- Петербург, Гиппократ, 2000.-с.360.
3. Овчинников В.А., Менков А.В. Хирургия пептических язв оперированного желудка . – Нижний Новгород : Издательство НГМА, 2002 . – 113 с.
4. Хасанов А.Г. Оптимизация методов хирургического лечения осложненных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. автореф. дисс. …д-ра мед. наук. Уфа 1999 г. 46с.
5. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. М: Медицина 1996; 256.
6. Яицкий Н.А., Седов В.М., .Морозов Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Москва «МЕДпресс информ» 2002.- 376 с.
