11 февраля 2016г.
Актуальность: Острые язвенные гастродуоденальные кровотечения (ОЯГДК) остаются актуальной проблемой неотложной абдоминальной хирургии. В структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости их доля составляет 7,4% и более [1.] За 20 лет наблюдения число больных с желудочно- кишечными кровотечениями увеличилось в 2,5% раза, в основном отмечается тенденция роста кровотечений, не требующих хирургического лечения [3]. В.П. Афанасенко и соавт. [2] отмечают рост количества этих больных за последние 5 лет на 22,5%. По данным литературы, общая летальность достигает 16-17% , у лиц пожилого и старческого возраста – 25-32%, послеоперационная – 10-12%, при рецидивах кровотечения до 30% и более [5,6]. Оперативные вмешательства, выполненные на высоте кровотечения при его рецидиве, сопряжены с высоким риском развития послеоперационных осложнений и негативно отражаются на показателях послеоперационной летальности [4,7]. Поэтому разработка алгоритма ведения больных с ОЯГДК и прогнозирование риска рецидива кровотечения является актуальной задачей желудочной хирургии.
Цель: улучшение результатов лечения больных с ОЯГДК.
Материалы и методы: 215 больных с ОЯГДК, изучена ангиоархитектоника подслизистого слоя желудка и двенадцатиперстной кишки на 15 аутопсийных и 40 гистологических препаратах, 2-х уровневая компьютерная рН-метрия «on-line», ультразвуковое дуплексное сканирование абдоминальных сосудов.
Результаты: алгоритм лечения больных с ОГДЯК включает:
1. Определение степени кровопотери и госпитализация больных с тяжелым кровотечением в АРО с проведением гемостатической и заместительной терапии.
2. Экстренная ЭФГДС при поступлении или в условиях АРО с определением угрозы рецидива кровотечения (РК) по Forrest (F) и проведением эндоскопического гемостаза с учетом локализации язвы по Jonson. При исследовании аутопсийных препаратов выявлены особенности ангиоархитектоники в различных отделах желудка и двенадцатиперстной кишки. При I и IV типе язвы по Jonson и размерах язвы до 2 см она находится в проекции мелких вторичных артерий передней и задней нисходящих ветвей левой желудочной артерии и конечных артерий задней нисходящей ветви левой желудочной и правой желудочной артерий, которые образуют радиальную сеть, расположенную в подслизистом слое. При такой же локализации и размерах язвы более 2 см она проецируется в зоне внедрения в стенку желудка крупных первичных ветвей передней и задней нисходящих ветвей левой желудочной артерии и правой желудочной артерий. При II и III типе язвы по Jonson аррозии подвергаются сосуды верхней и нижней панкреатодуоденальных артерией, которые образуют сосудистые дуги и аркады, проходящие в основном перпендикулярно стенке кишки. Основываясь на полученных данных нами разработан способ эндоскопического гемостаза (Патент РФ №2446753 от 10.04.2012 г.). При I и IV типе язвы по Jonson и размерах язвы до 2 см с помощью эндоклипатора, проводят наложение клипс по периметру язвы на здоровую слизистую оболочку, на расстоянии 1,5-2,0 см от края язвенного дефекта (ЯД), тем самым добиваясь остановки кровотечения. При этом наложение клипсы происходит на радиальные сосуды среднего калибра, питающие зону ЯД. При размерах язвы более 2 см дополнительно клипируют видимые сосуды в дне ЯД. Эндоклипирование комбинируют с аргоноплазменной коагуляцией. При II и III типе язвы по Jonson эндоклипирование видимых в дне язвы сосудов сочетают с орошением ЯД нитратом серебра, подслизистым введением раствора адреналина или аргоплазменной коагуляцией. Клипирование по периметру ЯД при такой локализации малоэффективно, поскольку сосуды проходят преимущественно перпендикулярно к стенке кишки и пилорического отдела желудка.
3. Динамическая ЭФГДС, выполняемая в первые сутки от момента поступления больным с FI c и FII a, b, а также больным с РК с попыткой повторного эндогемостаза. Больные с эндоскопическими критериями риска рецидива кровотечения FI a, b подлежат экстренному оперативному лечению в ближайшие 2 ч после эндоскопической остановки кровотечения, поскольку рецидив кровотечения у этой категории больных возникает практически в 100% случаев в ближайшие 6-24 ч.
4. Адекватная антисекреторная терапия препаратами с парентеральным путем введения (лосек, нексиум) под контролем рН желудка в режиме «on-line». рН-метрия «on-line» проводилась стандартными трехдатчиковыми рН-зондами (изготовитель «Исток» г.Фрязино), которые устанавливались при ЭФГДС и соединялись с персональным компьютером с оригинальным программным обеспечением. Данная методика позволяла определить базальную рН, контролировать дозировку и кратность введения антисекреторного препарата, поддерживая рН желудка в оптимальных для достижения устойчивого гемостаза границах (4-5 ед. рН). При этом установлено, что у 23% больных пожилого и старческого возраста (более 60 лет) базальная рН желудка более 2,5- 3 ед. рН (гипосекреция) и, соответственно, выраженность гемостатического эффекта антисекреторной терапии значительно ниже. При проведении УЗ дуплексного сканирования абдоминальных сосудов (чревный ствол) у этих больных выявлено уменьшение объемных показателей кровотока на 15-35%, что говорит о преимущественно трофической природе ЯД. Эти больные отнесены в группу с высоким риском рецидива кровотечения и именно в этой группе активно проводились повторные лечебные эндоскопии и оперативные пособия.
Внедрение данного алгоритма позволило уменьшить количество РК до 9%. Активная эндоскопическая тактика при ОЯГДК привела к снижению оперативной активности до 8%. Операции выполнялись при неэффективности эндоскопического гемостаза или высоком риске рецидива кровотечения, как правило, носили характер экстренных и заключались в иссечении кровоточащей язвы. При невозможности иссечь язву выполнялась резекция желудка в модификации Гофмейстера-Финстерера. Операция «прошивания кровоточащей язвы» является неэффективной, поскольку она в 90% случаев заканчивается РК. Общая летальность в группе больных с ОЯГДК составила 10,5%.
Выводы:
1. Использование эндоклипирования с учетом локализации язвы по Jonson и проведение антисекреторной терапии под контролем рН позволяет снизить количество РК до 9%.
2. У больных с ОЯГДК операцией выбора является минимальное по объему оперативное вмешательство, направленное на спасение жизни пациента.
3. рН-метрия «on-line» позволяет оперативно поддерживать рН желудка в оптимальных границах и выявить группу больных с высоким риском рецидива кровотечения.
Список литературы
1. Анисимов А.Ю., Мрасов Н.М. Опыт хирургического лечения больных с осложненной язвенной болезнью. Всероссийская научно-практическая конференция хирургов «Современные проблемы экстренного и планового лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки». Материалы конференции. Саратов 2003; 3.
2. Афанасенко В.П., Белоконев В.И., Замятин В.В. Язвенные гастродуоденальные кровотечения — тактика и тенденции в хирургическом лечении. Всероссийская научно-практическая конференция хирургов
«Современные проблемы экстренного и планового лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки». Материалы конференции. Саратов 2003; 96.
3. Бондарев Г.А. Динамика осложнений язвенной болезни в Курской области за 20 лет. Всероссийская научно-практическая конференция хирургов «Современные проблемы экстренного и планового лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки». Материалы конференции. Саратов 2003; 6.
4. Горбашко А.И. Диагностика и лечение кровопотери. М: Медицина 1982; 224.
5. Луцевич Э.В., Ярема В.И., Бахшалиев Б.Р. Проблемы диагностики и лечения желудочно-кишечных кровотечений. Материалы XXII Пленума правления Всесоюзного общества хирургов и V съезда хирургов Казахстана. Алма-Ата 1990; 26—27.
6. Панцырев Ю.М., Сидоренко В.И., Будзинский А.А. Опыт лечения кровоточащих гастродуоденальных язв. Материалы XXII Пленума правления Всесоюзного общества хирургов и V съезда хирургов Казахстана. Алма-Ата 1990; 48—49.
7. Петров В.П., Ерюхин И.А., Шемякин И.С. Кровотечения при заболеваниях пищеварительного тракта. М: Медицина 1987; 256.
