11 февраля 2016г.
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани занимают одно из ведущих мест в структуре первичной и общей заболеваемости во всем мире, являясь наиболее частой причиной длительных болей и нетрудоспособности населения [4]. Синдром гипермобильности суставов (СГМС), как частное проявление наследственных нарушений соединительной ткани с нозологически обособленными критериями, широко представлен в клинической практике [3]. Наиболее часто лица с СГМС обращаются за медицинской помощью к терапевтам, ревматологам или, уже с осложнениями, становятся пациентами ортопедических клиник. Недооценке клинической значимости СГМС часто способствуют распространенность конституциональной гипермобильности среди населения, молодой возраст пациентов и, во многих случаях, относительно благоприятный прогноз течения процесса. Вместе с тем, как в терапевтической, так и в ортопедической практике гипермобильный синдром может представлять проблему дифференциальной диагностики с другими заболеваниями суставов ревматической или воспалительной природы. Также избыточный диапазон движений в сочетании с повышенной растяжимостью и недостаточной механической прочностью соединительнотканных структур приводит к возникновению осложнений СГМС в виде вывихов и подвывихов, воспаления околосуставных мягкотканных элементов, раннего развития дегенеративных заболеваний суставов [1, 2].
СГМС традиционно диагностируется в соответствии с формулой Grahame по сочетанию расширенного объема движений в суставах и клинической симптоматики [6]. Наиболее частыми симптомами при этом являются жалобы и проявления со стороны опорно-двигательного аппарата [3, 5, 7].
Целью исследования явилось изучение симптоматических костно-мышечных и суставных проявлений, а также характера сопутствующей ортопедической патологии у пациентов с СГМС.
Материал и методы. Особенности клинических проявлений патологии опорно-двигательного аппарата изучены у 104 пациентов (58 мужчин и 46 женщин) с СГМС в возрасте от 18 до 30 лет (средний возраст 22,6±2,3 лет). Гипермобильный синдром диагностировали по шкале Р. Beighton согласно действующим критериям [3, 8]. Больные с классифицируемыми наследственными заболеваниями и патологией ревматической природы в исследование не включались. Обследование проводили с клинико-инструментальной детализацией ортопедического статуса. В контрольную группу были включены 25 человек, сопоставимых по полу и возрасту, без внешних признаков дисплазии соединительной ткани, в том числе гипермобильного синдрома.
Полученные результаты статистически обработаны. Количественные данные представлены в виде средней и стандартной ошибки средней. Достоверность межгрупповых различий устанавливали с помощью критерия Ньюмена-Кейлса. Достоверность различий качественных признаков оценивали с помощью критерия χ2. Достоверными считали различия при p≤0,05.
Результаты и обсуждение. Выраженность гипермобильности в суставах по шкале Beighton чаще всего (45,2%) соответствовала 5 баллам. У 19 (18,3%) обследуемых данный показатель составил 3 балла, у 25% — 4 балла. Крайние степени гипермобильности — 7 и 9 баллов, выявлены соответственно у 2,9% и 8,6% пациентов.
В спектре жалоб со стороны опорно-двигательного аппарата у пациентов с СГМС обоего пола превалировала дорсалгия (68,3%, χ2=11,3, р<0,0001). Дорсалгия носила характер умеренной выраженности, ощущалась как «тянущая» и «ломящая». У женщин с гипермобильным синдромом наиболее часто боль локализовалась в поясничном отделе позвоночника, тогда как у мужчин носила характер торакалгии или тораколюмбалгии. Появление дорсалгий пациенты с СГМС в большинстве случаев связывали с длительным пребыванием в вертикальном положении, продолжительной ходьбой или статическими нагрузками и отмечали усиление интенсивности болевых ощущений при увеличении экспозиции.
Артралгии, признанные одним из согласованных диагностических критериев СГМС, зарегистрированы у 71,1% (χ2=14,6, р<0,0001) пациентов с СГМС. Чаще всего боли локализовались моно- и олигоартикулярно, как правило, в коленном или голеностопном суставах. Полиартралгия с вовлечением суставов кистей, сопровождавшаяся в 16,1% случаев туннельным карпальным синдромом, отмечена у 12 (38,7%) женщин. Мягкотканные периартикулярные поражения, такие как тендиниты, бурситы, энтезиты на момент обследования или в анамнезе имели место у 35,36% (χ2=7,085, р=0,002) пациентов, причем в 1,8 раз чаще у мужчин, чем у женщин с гипермобильным синдромом. В спектре патологии достоверно (26,9%; χ2=4,97, р=0,026) превалировали бурситы и тендиниты с вовлечением околосуставных элементов плечевого сустава, тендинит ахиллова сухожилия, позадипяточный бурсит. Диагностированные у 6 пациентов энтезопатии были представлены наружными эпикондилитами. Анамнестически у обследуемых в 8,6% случаев выявлены повреждения мениска коленного сустава при минимальных травмах либо без указания на повреждающее воздействие.
Вывихи суставов на момент обследования или в анамнезе зарегистрированы у 35,6% (χ2=8,21, р=0,004) пациентов с СГМС. Из них 37,8% обследованных активно обратились за помощью к ортопеду или ревматологу по поводу вывихов, имевшихся в 5 (35,7%) случаях на момент осмотра. У 9 (64,3%) больных – поводом для обращения служило наличие рецидивирующих (т.н. «привычных») вывихов. Всего же привычные вывихи отмечены у 21,2% пациентов с СГМС с одинаково частым вовлечением плечевых и голеностопных суставов. Раздельный анализ зависимости частоты встречаемости вывихов и количества вовлеченных суставов при СГМС от степени гипермобильности существенных различий не установил. Среди пациентов с привычными вывихами у 47,4% степень гиперподвижности составила 5 баллов, в равном количестве случаев - по 21% обследуемых имели 4 и 9 баллов, у 10,5% гипермобильность составила 7 баллов.
Помимо клинических признаков вовлечения органов опоры и движения, у пациентов с СГМС также выявлен определенный спектр симптомов, характерных для вегетативной дисфункции, которая встречается при различных вариантах наследственных соединительнотканных нарушений. Наиболее часто – в 50,8% случаев - отмечался кардиалгический синдром. Боль в основном носила характер колющей или давящей, часто репортировалась пациентами как ощущение «тяжести» в грудной клетке. У 34,4% имели место учащенное сердцебиение или перебои в работе сердца. Кардиалгии и неритимичное сердцебиение, как правило, провоцировались физическим и эмоциональным напряжением, в ряде случаев облегчались приемом седативных средств. Около трети обследуемых отмечали чувство «нехватки воздуха» в душном помещении или при волнении, липотимии и вертигоподобные состояния - у 29,2 и 26,7% соответственно. В 34,2% случаев пациенты с СГМС страдали цефалгией, чаще всего по типу головной боли напряжения или метеозависимой. Неспецифические астенические жалобы в виде общей слабости и быстрой утомляемости имели место у 17,9% больных. При этом в большинстве случаев симптомы вегетативной дисфункции встречались у женщин с СГМС.
Клинико-инструментальное обследование показало высокую частоту ортопедической патологии у пациентов с СГМС, в 64,4% случаев множественной и полифокальной. Превалировали сколиотические деформации позвоночника грудной, поясничной и комбинированной, грудо-поясничной, локализации, зафиксированные в 50,9% случаев. С подобной частотой (47%) зарегистрирован полисегментарный остеохондроз. Плоскостопие, преимущественно продольное, выявлено у 44,2% пациентов, большинство из которых составили женщины. В 39% случаев плоскостопие было осложнено артрозом таранно-ладьевидных сочленений.
Заключение. Таким образом, у пациентов с СГМС определен и детализирован спектр клинических проявлений в виде признаков вовлечения органов опоры и движения, а также симптомов вегетативной дисфункции. Представляется целесообразным активное выявление лиц с повышенной амплитудой движения в суставах для прогнозирования риска развития и профилактики привычных вывихов, а также проведение специализированных диагностических мероприятий и адекватной коррекции ортопедических заболеваний у пациентов с СГМС.
Список литературы
1. Беленький, А.Г. Гипермобильность суставов и гипермобильный синдром: распространенность и клинико- инструментальная характеристика: автореф. дис … докт. мед. наук. / А.Г.Беленький.- Москва.- 2004.- 50 с.
2. Коршунов, Н.И. Синдром гипермобильности суставов: клиническая характеристика и особенности ревматоидного артрита и остеоартроза, развившихся на его фоне / Н.И. Коршунов, В.Р. Гауэрт // Тер. арх. – 1997. – № 12. – С. 23-27.
3. Наследственные нарушения соединительной ткани в кардиологии. Диагностика и лечение. Российские рекомендации (I пересмотр) // Российский кардиологический журнал.- 2013, приложение 1.- №1 (99).- 32 с.
4. Шеметова, Г.Н. Медико-социальное значение болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани в здоровье населения и организационная модель профилактической артрологии / Г.Н. Шеметова .- автореф. дис. … д-ра мед. наук.- Москва, 2004.- 43 с.
5. Шостак, Н.А. Гипермобильный синдром: клиника, диагностика, подходы к терапии / Н.А. Шостак, Н.Г. Правдюк, Д.Н. Магомедова // Русский медицинский журнал.- 2009.- № 4.- С. 288-291.
6. Grahame R., Bird H.A., Child A. The revised (Brighton, 1998) criteria for the diagnosis of benign joint hypermobility syndrome (BJHS). // J. Rheumat. – 2000.- Vol. 27(Suppl.7).- Р.1777-1779.
7. Keer R., Grahame R. Hypermobility syndrome / Recognition and managment for physiotherapists.- Harley street, 2003.- 234 р.
8. Malfait F., Hakim A.J., De Paepe A. The genetic basis of the joint hypermobility syndrome // Rheumatology.- 2006.- Vol. 45.- Р. 502–507.
