ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ЭЛЕКТРОХИРУРГИЧЕСКОГО ВЫСОКОЧАСТОТНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ПРИ РОНХОПАТИИ И СИНДРОМЕ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА

Пациенты, страдающие ронхопатией, не всегда попадают в поле зрения оториноларинголога ввиду недостаточной информированности населения о храпе и синдроме обструктивного апноэ сна (СОАС) как заболевании, а также в связи с тем, что и они, и консультирующие их врачи общей практики недостаточно осведомлены о возможных способах лечения данного недуга и о специалистах, занимающихся этой проблемой. Между тем, лица, страдающие ронхопатией, составляют значительную часть населения – от 5-7% до 30% Бузунов Р.В. и соавт., 2013; Lindberg E., 2010), и попадают в группу риска возникновения сердечно-сосудистой, церебральной, легочной патологии с угрозой летального исхода.
Возникающие во время сна вибрации мягкого нѐба, создающие звуковой эффект, и соннозависимое прерывание воздушного потока варьируют от простого неосложненного храпа до синдрома обструктивного апноэ сна. Международным консенсусом выделено 3 степени тяжести храпа и СОАС у взрослых: легкая, средняя и тяжелая (Punjabi N.M. et al., 2008) на основании различной частоты и длительности остановок дыхания во сне, проявляющейся индексом апноэ/гипопноэ - ИАГ (Табл.1).
                                                                                                                             Таблица 1

Классификация тяжести СОАС у взрослых на основании ИАГ

В диагностике ронхопатии и СОАС основным методом считается стационарная полисомнография. На данный момент также широко используются «двухканальные» амбулаторные системы (ночной респираторный и кардио-респираторный мониторинг), которые дают достаточную для оториноларинголога информацию (Волков А.Г. и соавт., 2011). К современным методам лечения простого храпа и СОАС легкой и средней степени тяжести относятся: консервативные - электростимуляция мягкого нѐба (Золотова Т.В., 2011) и хирургические - расширенная увулопалатофарингопластика (Fujita S., 1980), лазерная увулопалатопластика (Kamami Y.V., 1990) и другие. В течение последних лет использование радиочастотной энергии в лечении храпа, в частности для щадящего воздействия на мягкое нѐбо, получило широкое распространение за счет малой инвазивности методики, низкой постоперационной травматизации тканей и минимальной болезненности по ощущениям пациента (Marinescu A., 2003). Однако степень эффективности метода все еще не получила однозначной оценки.
Цель исследования: изучить особенности и эффективность хирургического вмешательства при использовании высокочастотного (радиочастотного) воздействия на структуры мягкого неба больных простым храпом и СОАС легкой степени тяжести на фоне гипотонии мышц мягкого неба.
Материалы и методы. Метод радиоволновой хирургии был применен специалистами ЛОР клиники у 28 пациентов в возрасте 25 – 55 лет, из них 20 пациентов были с неосложненным храпом и 8 - с синдромом обструктивного апноэ сна легкой и средней степени тяжести и с признаками гипотонии мышц мягкого неба. В исследование включали пациентов с первичной жалобой на храп. Последующий отбор больных проводили при помощи анкетирования по разработанному опроснику, сбора анамнеза, эндоскопического осмотра ЛОР-органов, и, при необходимости рентгенографии или компьютерной томографии ЛОР-органов, передней риноманометрии. В дополнение проводилась проба Мюллера, а также балльная субьективная оценка храпа по шкале Epworth.
Для исключения синдрома СОАС тяжелой степени использовалась система для компьютерной пульсоксиметрии (Пульсоксиметр PulseOx 7500 - SPOmedical, Израиль): проводилось длительное ночное мониторирование процентного содержания оксигемоглобина в артериальной крови (сатурации) и пульса. При выявлении нарушений прикуса больные были направлены на консультацию стоматолога-ортодонта. В заключение всем оставшимся пациентам была осуществлена электромиография мягкого неба с оценкой полученных характеристик и подтверждения признаков гипотонии мягкого нѐба. Таким образом, в работу вошли лица с доказанной обструкцией верхних дыхательных путей во время сна на уровне мягкого неба.
Результаты исследования. Все пациенты были прооперированы в амбулаторных условиях под местной анестезией: 10% аэрозоль лидокаина аппликационно + 2% раствор лидокаина и адреналина 1:200000 иньекционно. В качестве источника радиочастотной энергии был использован аппарат электрохирургический высокочастотный ЭХВЧ-80-02 «ФОТЕК». Использовали биполярные электроды. Места введения электродов - 5 точек на мягком небе, одна из них в области основания нѐбного язычка. Применялся биполярный электрод ЕМ277Е многоразовый, с параллельными рабочими иглами для коагуляции методом «пункции». Радиочастотная энергия подавалась в «режиме 4-5», «биполяр» по местам введения («вкола») электродов на мягком небе в течение 7-8 сек. Всем пациентам в первые сутки после операции назначались неспецифические противовоспалительные средства, перорально, однократно. На 3 дня после воздействия на мягкое нѐбо предписывался щадящий режим, диета.
Всем пациентам было предложено заполнение сокращенной «визуальной аналоговой шкалы боли». Мы предлагали в балльной системе (0-10) оценить болезненность: собственно процедуры, боль в глотке (в покое и при глотании) через 12 часов, через 1 сутки, на 3-й, и 8-10 день после операции. Само хирургическое вмешательство пациенты оценили как «малоболезненное» (средний балл 3) , болевые ощущения через 12 часов, 1сутки , 3-й и 5-й день были более выражены (средний балл 7-8) и остаточными на 9-10 (0-2 балла).
Все участники исследования были осмотрены на 5 сутки после операции, через 2 месяца. На 5 сутки выявлялись видимые реактивные изменения тканей мягкого неба (гиперемия, умеренно выраженный отек, налеты фибрина в местах введения электродов). Через 2 месяца визуально можно было оценить степень рубцевания тканей мягкого неба, как по цвету, так и по степени подвижности мягкого неба.
Через 2 месяца повторно был проведен ночной мониторинг - компьютерная пульсоксиметрия. По его результатам после лечения у 7 пациентов (25%) наблюдалось снижение ИАГ (на 25-35%) и практическое отсутствие храпа при контрольной записи на диктофон. У 19 человек (60,7%) было выявлено снижение ИАГ на 20-30% от исходных данных и уменьшение интенсивности храпа. У 4 пациентов (14,3%) ИАГ снизился на 15- 20%, но значительного уменьшения храпа не произошло. Таким образом, у большинства пациентов (85,7%), страдающих ронхопатией и СОАС, в результате применения электроволнового воздействия на мягкое нѐбо с использованием аппарата электрохирургического высокочастотного ЭХВЧ-80-02 «ФОТЕК» отмечена положительная динамика.
Выводы.
1. Электрохирургическое воздействие на мягкое нѐбо с использованием радиочастотного аппарата «Фотек» является современным эффективным методом лечения ронхопатии и СОАС.
2. В результате применения электроволнового воздействия на мягкое нѐбо пациентов, страдающих ронхопатией, в 85,7% случаев у отмечено уменьшение интенсивности храпа, сопровождающееся снижением индекса апноэ/гипопноэ.

Список литературы

1. Бузунов Р.В., Легейда И.В., Царева Е.В. Храп и синдром обструктивного апноэ сна у взрослых и детей: практическое руководство для врачей. - М., 2013.-124с.
2. Волков А.Г., Золотова Т.В., Давыдова Л.С. Принципы обследования и терапии больных храпом и синдромом обструктивного апноэ сна. Медицинский вестник Юга России. – 2011. - С. 30-34.
3. Золотова Т.В., Волков А.Г, Давыдова Л.С. Исследование патогенетических факторов хронической ронхопатии. –Сб. ст. 9-й науч-практ. конф врачей Карачаево-Черкесской рес-публ. «Вопросы теоретической и практической медицины». - Черкесск, 2011.- С. 50-53.
4. Лечение ронхопатии электростимуляцией мышц мягкого нѐба — метод выбора при неосложненных формах храпа /А.Г.Волков [и др.] // Матер. 18 съезда оториноларингологов России: сб.статей — Санкт- Петербург, 2011. - Т.2. - С.431-434.
5. Surgical correction of anatomic abnormalities in obstructive sleep apnea syndrome: uvulopalatopharyngoplasty / Fujita S [et al.] // Otolaryngol Head Neck Surg. - 1981. - Vol.89. - P. 923–934.
6. Kamami Y.V. Laser CO2 for snoring. Preliminary results // Acta Otorhinolaryngol Belg. - 1990. - Vol. 44. - P. 451–456.
7. Marinescu A. Treatment of the habitual snoring through radiofrequency (personal conception) // Revista romana de chirurgie rhino-sinusala. - 2003.- Vol.195. - P. 97-98.
8. Lindberg E. Epidemiology of OSA. Eur Respir Mon, 2010, 50 — Р. 51–68.
9. Radiofrequency surgery of the soft palate in the treatment of snoring. A placebo-controlled trial / Stuck B.A. [et al.] // Sleep. - 2005.- Vol 28.- P. 847–850.
10. Sleep disordered breathingand cardiovascular disease: an outcome-based definition of hypopneas. / Punjabi N.M.[et al.] // Otolaryngol Head Neck Surg. - 1981. - Vol.89. - P. 923–934. Am J Respir Crit Care Med.- 2008.- Vol.177 (10) — Р.1150–1155.