23 февраля 2017г.
Под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия различных факторов внешней среды.
Согласно нормативным документам при оценке вреда, причиненного здоровью человека врач судебно-медицинский эксперт должен подтвердить наличие повреждений объективными данными и установить механизм образования повреждений.
Объектами нашего исследования явились материалы судебно-медицинских экспертиз: «Заключения эксперта» и «Акты судебно-медицинского исследования (освидетельствования)», проведенных по постановлениям и направлениям судебно-следственных органов.
В течение 2015 года в Филиале «Отделение в городе Сургуте» КУ ХМАО-Югры было проведено 4346 судебно-медицинских экспертиз и исследований живых лиц, связанных с определением степени тяжести вреда здоровью.
Доля экспертиз и исследований, где врач - судебно-медицинский эксперт должен был оценить наличие или отсутствие повреждений костей составила 38,8% - т.е. в 1686 случаях экспертиз или исследований
Наиболее часто оценка повреждений костей проводилась в случаях дорожно-транспортных происшествий, бытовых и производственных травм. К методам объективизации повреждений костей относится использование инструментальных исследований, таких как рентгенография, рентгенография с использованием специальных укладок, рентгенотомография и компьютерная томография.
Если исследование рентгенограмм для экспертов стало уже рутинным, обычным делом, то исследование компьютерных томограмм, в ряде случаев, вызывает определенные сложности из-за отсутствия у экспертов достаточного опыта работы в специальных программах для анализа КТ изображений.
Программное обеспечение современных компьютерных томографов позволяет разделять объекты, имеющие различную рентгеновскую плотность.
Режимы просмотра: мягкотканное электронное окно, костный режим, сосудов, грудной клетки, брюшной полости и т.д.
Кроме того для просмотра КТ снимков имеют следующие возможности:
1) изменение яркости и контрастности;
2) увеличение размеров объекта (ZOOM);
3) выбор режима просмотра (легочное, мягко-тканное, костное);
4) поворот, разворот, зеркальное отражение сканов;
5) замер длины, толщины, ширины, объема;
6) вычисление плотности тканей в единицах Хаунсфильда (при ушибах внутренних органов, в том числе головного мозга).
Также не маловажным критерием для программы является 3D трансформация изображения, что особенно важно для оценки механизма образования повреждений при травмах.
• 3D моделирование - объемное пространственное воссоздание объекта по серии поперечных компьютерных томограмм.
Существенным моментом является возможность архивирования всего материала в виде массива
файлов срезов в DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) – в универсальном формате, совместимым со всеми программами анализа изображений.
Цели 3D реконструкции:
- показать объемное и более наглядное изображение анатомической области;
- объективно документировать результаты с сохранением данных на соответствующих электронных носителях;
- выявить зависимость между клиническими и визуализируемыми на компьютерных томограммах
морфологическими проявлениями травмы для установления по ним тяжести причиненного пострадавшему вреда здоровью;
- с помощью 3D-реконструкций при КТ можно визуализировать, например, костную травму черепа, травму позвоночника. Иногда небольшие переломы затруднительно диагностировать по аксиальным сканам и реформациям в различных плоскостях. На 3D-изображениях выявить перелом костей свода черепа, переломы остистых отростков, дуг позвонков проще – ввиду наглядности картины.
Определившись с локализацией патологических изменений, можно затем подробнее изучить их на тонких срезах. Трехмерные КТ-реконструкции позволяют составить объемную картину взаимного расположения отломков при переломах, что затруднительно при анализе аксиальных сканов или рентгенограмм.
Существует ряд программ для анализа КТ- грамм. Многие производители программ предлагают пробный – 30 ти дневный период использования.
Одна из доступных и удобных программ для использования в практической деятельности врачами судебно-медицинскими экспертами RadiantViewer. Сайт разработчика - http://www.radiantviewer.com.
Работа в указанной программе настолько удобна и проста, что позволяет проводить виртуальные
срезы костей на различных уровнях ив различных плоскостях.
Выводы
При 3D- реконструкции наглядно выявляются характер повреждений, механизм их формирования, направление воздействия травмирующей силы, признаки остаточной деформации, а также давность образования переломов костей, что позволяет проще проводить экспертную оценку тяжести причиненного вреда здоровью.
Кроме того морфологические изменения, выявляемые на компьютерных томограммах при переломах костей полностью соответствуют изменениям, выявляемым при макроскопическом судебно-медицинском исследовании трупов.
Качественно оформленные иллюстрации могут оказать помощь не только судебно-медицинским экспертам, но и представителям органов следствия, когда им необходимо оценить в совокупности все имеющиеся повреждения, их пространственную ориентацию и понять насыщенные медицинскими терминами экспертные выводы.
Таким образом, метод 3D реконструкции изображений, полученных в ходе производства компьютерной томографии, является современным, высокоинформативным, широко распространенным и общедоступным методом инструментальной диагностики при любых видах костной патологии, что позволяет использовать его для объективизации повреждений костей у живых лиц.
На основании вышеизложенного рекомендуем:
1. врачам судебно-медицинским экспертам использовать метод 3D реконструкции при оценке повреждений костей;
2. рассмотреть возможность приобретения и использования лицензионного программного обеспечения для установки на персональные компьютеры в филиалы и отделения Бюро судебно- медицинской экспертизы.
Список литературы
1. Федеральный Закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ (ред. от 13.07.2015) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
2. Федеральный Закон от 31.05.2001 г. № 73-Ф3 «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации».
3. Приказ МЗиСР РФ № 346н от 12.05.2010 г. «Об утверждении порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации».
4. «Правила определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утвержденные Постановлением Правительства РФ от 17.08.2007 г. № 522.
5. Травматология: национальное руководство/ под ред. акад. РАМН Г.П. Котельникова, акад. РАН и РАМН С.П. Миронова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008 - 808 с.
6. Судебно-медицинская характеристика дефектов, возникших при оказании медицинской помощи (по материалам судебно-медицинских комиссионых экспертиз) Тягунов Д.В. / Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / ГУ "Российский центр судебно- медицинской экспертизы". Москва, 2010
