ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ САРКОИДОЗЕ ЛЕГКИХ И ВНУТРИГРУДНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

Резюме.

Изучена частота, характер взаимосвязи одновременно протекающих саркоидоза лёгких и ВГЛУ и заболеваний ЖКТ.

Наличие болезней ЖКТ усиливает респираторные симптомы, формирует обструктивные нарушения. Наличие болезней пищеварения сочеталось сбронхоконстрикцией со снижением ОФВ 1 на 13,6 % и МСВ 25 на 15,9 %.

У пациентов саркоидом лёгких и внутригрудных лимфатических узлов, наличие заболеваний желудочно – кишечного тракта ограничивает возможности проведение базисной терапии (системных кортикостероидов), что обуславливает необходимость ранней диагностики гастроэнтерологических заболеваний.

Ключевые слова: саркоидоз лёгких внутригрудных лимфатических узлов (саркоидоз ВГЛУ), заболевания желудочно – кишечного тракта (заболевания ЖКТ), патология пищеварительной системы.

Заболевания органов пищеварения при саркоидозе легких и ВГЛУ изучены недостаточно. В настоящее время опубликованы немногочисленные работы, касающиеся течения заболевания с поражением ЖКТ (1-4). Поражение слюнных желез встречается у 6% больных саркоидозом (5,6), пищевода у 0,5 – 1% больных (7), поджелудочной железы 0,1 – 0,5 % (8,9). Эпителиоидные неказефицирующие гранулемы в слизистой желудка встречаются у 1- 2% больных саркоидозом (10,11), саркоидное поражение легких и печени у 15 – 70 % больных (12- 16). Отмечено латентное течение саркоидного поражения слизистой тонкого и толстого кишечника, проявляющееся только при развитии желудочно – кишечного кровотечения (17). Исходы саркоидоза с экстраторакальными проявлениями различны: от катарального воспаления слюнных желез (5), до язвенного поражения антрального отдела желудка (10) и непроходимости толстого кишечника (2,3). Различная частота саркоидного поражения ЖКТ, различные исходы этого заболевания обуславливают необходимость изучения проблемы сочетанного поражения желудочно – кишечного тракта у больных саркоидозом легких и внутригрудных лимфатических узлов. До сих пор остаются неизученными особенности взаимосвязи гастроэнтерологических заболеваний при саркоидозе, возможности взаимного влияния этих состояний, что делает актуальным дальнейшее изучения этой проблемы.

Цель исследования: Изучение характера взаимосвязи одновременно протекающих саркоидоза лёгких и ВГЛУ и заболеваний ЖКТ.

Критерии включения в исследование: 1. Взрослые пациенты обоего пола от 15 до 70 лет.

2.       Пациенты с характерной для саркоидоза лёгких и ВГЛУ рентгенологической картиной и морфологическим подтверждением диагноза (обнаружение эпителиоидно – клеточных гранулем).

3.    Согласие больного на проведение исследования, в том числе на выполнение инвазивных методик (эзофагогастродуоденоскопия,   колоскопия).

Критерии исключения:

1.   Наличие в анамнезе одного из перечисленных заболеваний (бронхоэктатическая болезнь, хроническая обструктивная болезнь лёгких, бронхиальная астма, фиброзирующий альвеолит, экзогенный аллергический альвеолит, кифоз и сколиоз грудной клетки, туберкулез органов дыхания, онкологические заболевания любой локализации).

2.   Наличие обострения хронического заболевания (хронический тонзиллит, хронический пиелонефрит и др.), способные исказить результаты исследования.

3. Грибковые заболевания легких.

4. Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии.

5. Неуточненные на момент скрининга диссеминированные процессы.

Методы исследования: клинический и биохимический анализы крови, анализ мокроты, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, спирометрия, бодиплетизмография, исследование диффузионной способности легких, КТ органов грудной клетки, фибробронхоскопия с анализом бронхоальвеолярного лаважа, эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, морфологическое исследования биоптатов слизистой желудка и 12 перстной кишки с циологическим выявлением Helicobacter pilory. При статистической обработке материала проводили проверку на нормальность распределения групп (метод Литвина). Для сравнения средних величин и выявления статистических различий между выборками использовали критерий Стьюдента. Для трактовки клинических симптомов, аускультативных признаков использовалась трехбалльная шкала оценки.

Оценка выраженности симптомов в баллах:

1.   Одышка: 0 баллов – отсутствие симптома, 1 балл – минимальное проявление признака, не ограничивающего активность, 2 балла – выраженное проявление признака, ограничивающего активность, 3 балла-   симптом резко ограничивает активность.

2.    Кашель: 0 баллов – отсутствие симптома, 1 балл – только утром, 2 балла – редкие эпизоды (2-3) в течение дня, 3 балла – частые эпизоды (более 3раз) в течение дня.

3.   Сухие хрипы: 0 баллов – отсутствие симптома, 1 балл – единичные, исчезающие при покашливании, 2 балла – единичные, постоянные, 3 балла – множественные, постоянные.

4.    Влажные хрипы: 0- отсутствие симптома, 1 единичные, не исчезающие при подкашливании, 2- небольшое кол – во в подлопаточных отделах, постоянные, 3 - значительное кол – во в подлопаточных отделах, постоянные.

5.    Количество отделяемой мокроты: 0 баллов – отсутствие симптома, 1- балл – скудное количество, не постоянной симптом, 2- балла – скудное количество, постоянно, 3 - балла – умеренное количество (до 50 мл) в течение дня.

6.   Экспираторное диспноэ: 0- баллов – отсутствие симптома, 1 балл – иногда, 1 раз в два – три дня, 2 балла – 1 раз в неделю, 3 балла – ежедневно.

В исследование включено 92 пациента саркоидозом лёгких внутригрудных лимфатических узлов. Первую (основную группу) составили 22 пациента саркоидозом легких и внутригрудных лимфатических узлов с наличием заболеваний ЖКТ (12 мужчин, 10 женщин, средний возраст 48,4±0,6 лет, длительность заболевания 7,8±0,3 лет, индекс курения 17,1±0,8 пачко/лет. Вторую группу составили 70 пациентов саркоидозом и ВГЛУ без признаков заболеваний желудочно – кишечного тракта (33 мужчины, 37 женщин, средний возраст 53,9 ±1,1 лет, длительность заболевания 8,4±0,6 лет, индекс курения 15,9±0,4 лет.

Результаты и обсуждение: Выявленные заболевания пищеварительной системы у больных саркоидозом представлены в Табл.1.

Таблица 1 Встречаемость заболеваний органов пищеварения у больных саркоидозом лёгких и внутригрудных лимфатических узлов.

Заболевания системы пищеварения имелись у четверти обследованных больных (у 22 из 92 больных или 23,9%). У семи больных саркоидозом заболевания пищеварительной системы впервые диагностированы в процессе исследования. Они были представлены единственным случаем первично – диагностированной язвенной болезнью 12 – перстной кишки и язвенной болезнью желудка (двое больных), а также 4 наблюдениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Хронические заболевания ЖКТ регистрировались у пятнадцати больных: четыре наблюдения обострения язвенной болезни желудка и сопутствующего ей хронического гастрита, у двух пациентов обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и хронического холецистита, у трёх - хронического панкреатита. То есть, у 17 из 22 больных больных саркоидозом лёгких и ВГЛУ наблюдались болезни верхних отделов ЖКГ: ГЭРБ, хронический гастрит, впервые диагностированная язвенная болезнь желудка и ДПК, обострение хронической язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки.

В сводной таблице № 2 представлена характеристика респираторных симптомов, аускультативных феноменов двух групп больных саркоидозом лёгких и ВГЛУ: с наличием болезней ЖКТ и без них. Оценка клинических симптомов представлена в баллах, что соответствует средней выраженности симптома.

Характеристика клинических симптомов и их частота у исследуемых больных.

* - различие показателей между аналогичными в группе с наличием заболеваний ЖКТ и без них у больных саркоидозом лёгких и внутригрудных лимфатических узлов статистически достоверно (p <0,05).

При анализе респираторных симптомов по двум показателям (кашель, экспираторное диспноэ) достигнуто статистически достоверное различие показателей с преобладанием их у больных, имеющих заболевания желудочно – кишечного тракта, что может быть объяснено наличием ГЭРБ, ассоциированных с хроническим гастритом и язвенной болезнью желудка и 12 перстной кишки. По другим показателям этой достоверности нет, однако общая тенденция преобладания симптомов у больных с наличием заболеваний ЖКТ, чем без нее, прослеживается и в этих случаях. У больных саркоидозом, страдающих болезнями ЖКТ, частота респираторных симптомов (кашля, одышки, экспираторного диспноэ) выше, чем у больных саркоидозом без заболеваний желудочно – кишечного тракта. Таким образом, можно предположить, что наличие болезней ЖКТ усиливает интенсивность респираторных симптомов.

Данные функционального обследования представлены в таблице № 3. В этой сводной таблице представлены показатели спирометрии и диффузионной способности легких у больных саркоидозом лёгких и внутригрудных лимфатических узлов, сочетанных и не  сочетанных с заболеваниями желудочно – кишечного тракта.

Таблица 3 Показатели функционального исследования больных саркоидозом лёгких и внутригрудных лимфатических узлов с заболеваниями и без заболеваний ЖКТ.

* p <0,05.

Анализ спирометрии показывает, что у больных саркоидозом лёгких и внутригрудных лимфатических узлов, имевших заболевания ЖКТ, значения ОФВ 1 и МСВ 25 статистически значимо ниже, чем аналогичные показатели у больных саркоидозом без гастроэнтерологических заболеваний. При анализе бодиплетизмографии у больных саркоидозом при наличии заболеваний ЖКТ отмечена тенденция снижения  диффузионной способности легких, снижение коэффициента диффузии, повышение значений общей ёмкости легких и соотношения ООЛ/ОЕЛ. Данные функционального исследования свидетельствовали об умеренных обструктивных нарушениях, тенденции снижения диффузионной способности легких у больных первой группы.

   Таблица 4

Показатели лабораторного исследования больных саркоидозом.

В Табл.4 представлены результаты клинического и биохимического исследования крови, исследования мокроты больных саркоидозом лёгких и ВГЛУ. При исследовании лабораторных показателей в клиническом и биохимическом анализах крови показатели системного воспаления в группе больных саркоидозом с заболеваниями ЖКТ были выше. Однако, существенных различий в группах сравнения не наблюдалось. Больные сочетанной патологией имели большую лекарственную нагрузку, чем больные саркоидозом без неё (доза системных стероидов 15,5±0,5 мг/сут в сочетанной группе и 10,2±0,2 мг/сут в группе больных без сочетания с заболеваниями системы пищеварения. Возможно, этим объясняется усиление симптомов ГЭРБ и заболеваний кардиопищеводной зоны у больных саркоидозом, имевших заболевания ЖКТ. Использование системных глюкокортикостероидов приводит к развитию язвенной болезни желудка и ДПК, обострению хронических заболеваний, таких как гастрит, холецистит, панкреатит, гастроэзофагельно – рефлюксная болезнь. Наличие болезней желудочно – кишечного тракта ограничивало возможность проведения терапии системными кортикостероидами.

Заключение: В настоящем исследовании заболевания желудочно – кишечного тракта встречалось у четверти больных саркоидозом легких и внутригрудных лимфатических узлов. Наличие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, ассоциированной с хроническим гастритом и язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки у больных саркоидозом, приводило к усилению респираторной симптоматики (кашель, экспираторное диспноэ), увеличению степени бронхиальной обструкции. Появление ГЭРБ, скорее всего, связано с влиянием лекарственной терапии саркоидоза. Своевременная диагностика гастроэнтерологических заболеваний, протекающих порой латентно, позволяет избежать развитие побочных эффектов лекарственной терапии саркоидоза и нивелировать усиление респираторных симптомов, связанных с заболеваниями желудочно – кишечного тракта.

Список литературы

1.     Визель А.А. «Саркоидоз// Монография. Серия монографий Российского Респираторного общества /Под ред А.Г. Чучалина. М. Атмосфера, 2010 г, с. 98 – 121.

2.     Визель А.А. Амиров Н.Б. Саркоидоз// Учебно – методическое пособие для слушателей послевузовского и дополнительного образования//Под ред А.Г. Чучалина. Казань, 2010 г, 58 с.

3.     Владимирова Е.Б, Романов В.В, Шмелев Е.И. Системные проявления саркоидоза.// Проблемы туберкулеза и болезни лёгких. 2006 г, №10, стр. 25 – 34.

4.     Тюхтин Н.С, Ушакова М.Ф, Стогова Н.А, Гришаева Л.Н. Диспансерное наблюдение за больными саркоидозом// Научно – практический вестник Центрального Нечерноземья 2002 г №10, с. 25 -34.

5.     Cakmak S.K. Gonul M, Gu I. U et al. Sarcoidosis involving the lacrimal, submandibular and parotid glands with panda sign. //Dermatol. Online J. 2009. Vol. 15. №3.

6.     Mandel L., Wolinsky B, Chalom E. Treatment of refractory sarcoidal parotid gland swelling in preiously reported unresporisive case. // J. Am. Dent. Assoc. 2005. Vol. 136 №9, P. 1282 - 1285.

7.     Lukens F. J. Machicao V. I. et al. Esophageal sarcoidosis an unusual diagnosis. //J. Clin. Gastroenterol. 2002. Vol. 34. №1. P.54 –56.

8.     Luchansky M, Bergman M, Salman H. Sarcoidosis – an uncommon cause of pancreatic mass//Harefuah, 2004. Vol. 143. №6. P 401 - 403, 461 - 463.

9.     Pohlmann A. Wabla nder A. Sarcoidosis – rare cause of an acute pancreatitis. // Z. Gastroenterol. 2006. Vol. 44. № 6. P.487 –490.

10. Herna ndez C.J. Gonza lez B. S. et al. Pulmonary and gastric sarcoidosis: report of one case. // Rev. Med. Chil. 2009. Vol. 137. №7. P. 923 – 927.

11. Kaneki T, Koizumi T et al. Gastric sarcoidosis – a single polypoid appearance in the involvement. //Hepatogastroenterology, 2001. Vol. 48. № 40. P. 1209 – 1210.

12. Amarapurkar D. N., Patel N.D. Amarapurkar A. D. Hepatic sarcoidosis //Indian J. Gastroenterol. 2003. Vol 22. № 3. P.98 –100.

13. Bass N.M. Burroughs A.K. Scheuer P.J. et al. Cronic cholestasis due to sarcoidosis. //Gut. 1982. Vol 23. №5. P.417 –421.

14. Blich M. Edoute Y. Clinical manifestations of sarcoid liver disease. // Gastroenterol. Hepatol. 2004. Vol. 19. №7. P. 732 – 737.

15. Ganne – Carrie N, Go – nu I.M,  C, Ziol M et al. Sarcoidosis and liver. //Ann. Med. Interne. 2001. Vol. 152. №2, P. 103 – 107.

16. Meyer C.A. White C.S. Sherman K.E. Diseases of hepatopulmonary axis. //Radiographics. 2000. Vol. 20. №3, P. 687 -689.

17. Моносарова М.Е. Поражение органов пищеварения при саркоидозе. //Новости медицины и фармации. Гастроэнтерология (434), 2012 г.