23 февраля 2017г.
Остеопения и остеопороз становятся актуальной проблемой в связи с их высокой распространённостью и внедрением в клиническую практику современных денситометров, позволяющих с высокой точностью, скоростью и безопасностью их диагностировать. Остеопороз приобретает характер «безмолвной эпидемии» и выходит по распространённости на четвёртое место в структуре неинфекционной заболеваемости [3, 9]. Сегодня в мире насчитывается около 250 миллионов человек, страдающих от остеопороза [2,6]. В России 32,5% населения старше 50 лет сталкиваются с этой проблемой [1]. В Беларуси ежегодно случается около 100 000 переломов, более половины из которых, связаны с остеопорозом [11]. Уже к 30 годам 10-11% женщин имеют остеопенический синдром, распространённость которого возрастает до 50% с наступлением у них менопаузы [15]. Столь значительные масштабы заболеваемости среди взрослого населения, вероятно, связаны с недостаточным вниманием к проблеме в детском возрасте. Не случайно, открывая более 30 лет назад Международный симпозиум по клиническим аспектам метаболических заболеваний костей, эндокринолог Ч. Дент назвал сенильный остеопороз педиатрическим заболеванием [12].
Одним из важнейших факторов регулирования гомеостаза кальция и фосфора в организме является витамин D, который определяет состояние костной ткани и профилактирует переломы. Известно, что нарушение формирования костной ткани происходит не в отдаленной (возрастной) перспективе, а в детском и подростковом возрасте и наиболее важными факторами, обеспечивающими данный процесс, является адекватное обеспечение организма витамином D и кальцием [2, 7, 10]. Географические особенности расположения большей части Казахстана в северных широтах приводит к формированию высокой степени риска развития у населения дефицита витамина D из-за недостаточной инсоляции в зимние месяцы. Экзогенного витамина D, содержащегося в пище, и эндогенного, образующегося под влиянием солнечных лучей, не всегда достаточно для удовлетворения дневной потребности человека в этом биологически активном веществе. В ряде работ отечественных авторов указывается, что частота рахита среди детей раннего возраста колеблется от 54 до 66%. Дефицит витамина D отмечается у 60% здоровых детей, летом – у 10%. Зимой у 32,5% здоровых детей регистрируется вторичный гиперпаратиреоз [3,4]. Подобная ситуация складывается и по дефициту потребления кальция [5, 6]. Если в детском возрасте дефицит витамина D приводит к развитию рахита, то результаты многочисленных научных исследований последних десятилетий указывают на роль дефицита витамина D у взрослых в формировании ряда патологических состояний, включая иммунологическую недостаточность, онкопатологию, сахарный диабет, артериальную гипертензию и другие кардиоваскулярные заболевания [12,8]. Аналогичные взаимосвязи у подростков и лиц молодого возраста находятся на начальных этапах изучения.
Вопросы коррекции остеопенических состояний у детей до настоящего времени остаются предметом оживлённых дискуссий среди ученых и практикующих врачей во всём мире. Не вызывает разногласий лишь ключевой вопрос профилактики и лечения – устранение или ослабление воздействия первичного фактора, вызвавшего остеопению и иных факторов риска, воздействующих на ребёнка [13]. Применительно к аллергической патологии это подразумевает установление полного контроля над заболеванием с применением наиболее эффективных и безопасных из современных методов лечения. Отправной точкой профилактической и лечебной программы при остеопорозе любого генеза является оптимизация питания и физической активности пациента, отказ от вредных привычек. Лишь при соблюдении этих условий возможно применение фармакологической коррекции.
Целью исследования явилось изучение распространенности дефицита витамина D и факторов риска остеопении у детей в г. Семей.
Материалы и методы исследования.
В исследование включены 62 детей (20 мальчиков и 42 девочек) в возрасте от 3 до 16 лет. Средний возраст составил 10,6±0,1 года. Обследованные заполняли анкету, разработанную на основе «Нацианальной медико – экономическим протоколам Республики Казахстан», в которой учитывались возраст, предшествующие малоэнергетические переломы, наличие низкого ИМТ (менее 20 кг/м2) и/или низкой массы тела (менее 36-57 кг), наследственность (переломы у родственников первой линии родства при минимальной травме), системный прием глюкокортикоидов (более 3 мес. в дозе преднизолона 5 мг и выше), недостаточное потребление кальция, недостаточное потребление витамина D, наличие вторичных причин для развития остеопении (ревматоидный артрит, сахарный диабет 1-го типа, гипертиреоз), низкая физическая активность. Всем обследованным рассчитывали суточное потребления кальция (мг) и витамина D (в МЕ) с пищей. Для расчета суточного потребления кальция использовали формулу: сумма содержания кальция в употребляемых за сутки молочных продуктах (мг) и содержания кальция в других (немолочных) продуктах питания (как правило, 350 мг). Для расчета суточного потребления витамина D применяли таблицу его содержания в различных продуктах питания, на основании которой обследованный отмечал количество употребляемых продуктов, содержащих витамин D, в течение недели, затем рассчитывалось среднесуточное потребление витамина D [7]. У 35 обследованных, выбранных методом рандомизации, определяли содержание основного циркулирующего активного метаболита витамина D – 25- гидроксивитамина D (25(ОН)D) [15], кальция, фосфора, щелочной фосфотазы в сыворотке крови и состояние костной ткани методом денситометрии. Концентрацию кальция изучали унифицированным колориметрическим методом (с окрезолфталеин-комплексоном), фосфора – молибдатным UV-методом. Содержание 25(ОН)D определяли с применением иммуноферментного анализа с использованием тестсистем ЗАО «Био Хим Мак». Дефицит витамина D диагностировали при концентрации 0-20 нг\мл, недостаточность витамина D 21-29 нг\мл, оптимальный уровень обеспечения считался при концентрации витамина 30-75 нг\мл [13]. Денситометрия пяточной кости проводили на аппарате Sunligt 2000. Статистический анализ выполнен с применением программ Statistica 6.0 и MS Excel 2007 в среде Windows XP. Количественные данные представлены в виде средних значений (M)±m. Различия считали статистически значимыми при вероятности ошибки (р) менее 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение ров риска ОП.
Из всех обследуемых не имел факторов риска 5 детей(8%). Низкая физическая активность- 40 (64,5%). Употребление Са- 43 (69,3%). Употребление витамина D -30 (48,3%). Склонность к переломам 8 (13%)
Склонность к падениям 12(19,3%). Наличие эндокринных заболеваний 3 (4,8%). Наследственная предрасположенность 5(8%). Прием глюкокортикоидов 0%.
Из тестируемых факторов наиболее представлены были: низкая физическая активность и недостаточное употребление витамина D и Са, причем все факторы являются модифицируемым обследуемых лиц. Средний показатель суточного потребления Са 682±12мг\сут значительно ниже рекомендуемых (800-1200 мг в сут.). Анологичная ситуация и с потреблением витамина D. Так, сред составило 193,7±16,2 МЕ (рекомендуемые нормы более 400 МE 12,2%). Проведен анализ концентрации в сыворотке метаболита витамина D – 25-гидроксивитамина D обеспеченности витамином D в организме. У большинства обследуемых (93,6%) диагностировано недостаточность витамином D. Средние значения уровня кальция и фосфора соответствуют нормальному диапазону и составляют: кальция – 2,25±0,02 ммоль/л, фосфора – 1,16±0,02 ммоль/л. Гипокальциемия определена у 13% обследованных (избыток кальция не выявлен).
С целью выявления состояния костной ткани у обследуемых проведен анализ результатов денситометрии. Средний показатель Z-критерия составил 0,67±0,15. Проведен корреляционный анализ изучаемых параметров с показателями Z-критерия. Выявлено, что показатель, отражающий состояние костной ткани у детей (Z-критерий), достоверно связан со следующими параметрами: наличием низкой массы тела (r = –0,34, p = 0,04), массой (r = +0,37, p = 0,04), ростом (r = +0,29, p = 0,025), суточным потреблением витамина D (r = +0,32, p = 0,01). Установлено, что у детей имеется высокая распространенность факторов риска переломов костей, ассоциирующихся с остеопенией. Наиболее частыми выявлены такие модифицируемые факторы риска, как низкая масса тела, низкая физическая активность и недостаточное употребление кальция и витамина D. Более 90% обследованных испытывают недостаток в питании продуктов, содержащих кальций, более 80% – продуктов, содержащих витамин D, причем каждый четвертый из них считает, что употребляет адекватное их количество. Исходя из полученных результатов можно констатировать отсутствие информированности населения о формах первичной профилактики остеопении и других кальций-дефицитных заболеваний, о роли кальция и витамина D в организме. Наши результаты согласуются с данными литературы, так, в московской популяции только у 6% мальчиков подростков показатель потребления кальция соответствовал норме, девочек с нормальным потреблением кальция не было [5]. Дети 10-15 лет употребляют менее стакана молока или соответствующе- го количества молочных продуктов в день [6].
Известно, что для диагностики ОП более валидным методом является периферическая двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия. Данные корреляционного анализы продемонстрировали, что наиболее важными в профилактике ОП у лиц молодого возраста являются поддержание нормальной массы тела и адекватное потребление витамина D. Вышеизложенное должно привлечь внимание организаторов здравоохранения для разработки широкомасштабной программы по профилактике ОП и других кальций-дефицитных заболеваний на территории Республики Казахстан.
Выводы:
1. Выявлена высокая распространенность у детей факторов риска остеопении (97%), из которых наиболее представленными были: низкая масса тела, низкая физическая активность и недостаточное употребление кальция и витамина D.
2. Установлено, что большинство детей имеют недостаточное потребление продуктов, содержащих кальций (91,4%) и витамин D (87,8%).
3. Оптимальное содержание активного метаболита витамина D (25-гидрокси- витамин D) имеют 6,4% детей.
4. На состояние костной ткани у лиц молодого возраста влияют поддержание нормальной массы тела (не менее 20 кг/м2 ) и достаточное потребление витамина D.
Список литературы
1. Арсеньева Е.Н., Акоев Ю.С., Тюменцева Е.С. и др. Система ионизированный кальций-кальций регулирующие гормоны при соматических болезнях у детей // Рос. педиатр. журн. 2006. – № 4. – С. 60-63.
2. Баранова И.А., Гаджиев К.З., Торопцова Н.В. и др. Минеральная плотность костной ткани и факторы риска развития остеопороза у больных бронхиальной астмой // Терапевтический архив. – 2003. - №3. – С. 27-32.
3. Гресь Н.А., Тарасюк И.В., Тяпкина И.М. и др. Микроэлементозы человека: диагностика // Медицина. – 2006. - № 4. – С. 21-25.
4. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Чебуркин А.В. Нарушения фосфорно-кальциевого обмена у детей.Проблемы и решения: руководство для врачей. М., 2005. - 70 с.
5. Коровина Н.А., Творогова Т.М., Гаврюшова Л.П. и др. Остеопороз у детей: учебное пособие. М.,2005. – 50 с.
6. Крысь-Пугач А.П., Кинчая-Полищук Т.А. Остеопенический синдром и остеопороз у детей и подростков // Ортопедия, травматология и протезирование. – 2000. - № 2. – С. 35–38.
7. Научно-практическая программа «Дефицит кальция и остеопенические состояния у детей:диагностика, лечение, профилактика». М., 2006. – 48 с.
8. Некрасова М.Р., Суплотова Л.А., Давыдова Л.И. Проблема остеопении в йододефицитном регионе // Клиническая медицина. – 2006. – Том 84. - № 1. – С. 62–65.
9. Сорока Н.Ф., Шепелькевич А.П., Забаровская З.В. Факторы риска и патогенез остеопороза // Здравоохранение. – 2007. - № 5. – С. 10–16.
10. Bachrach L.K. Assessing bone health in children: who to test and what does it mean // Pediatr. Endocrinol. Rev. – 2005. – N 2. – Suppl. 3. – P. 332–336.
11. Galvan Fernandez C., Oliva Hernandez C. et al. Inhaled corticosteroid therapy and bone metabolism in asthmatic children // An. Pediatr. (Barc). – 2007. – Vol. 66, N 5. – P. 468–474.
12. Giampiero Igli Baroncelli, Bertelloni Silvano et al. Osteoporosis in children and adolescents: etiology and management // Pediatric Drugs. – 2005. – Vol. 7. – N 5. – P. 295–323.
13. Hidvegi E., Arato A., Cserhati E. et al. Slight decrease in bone mineralization in cow milk-sensitive children // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. – 2003. – Vol. 36, N 1. – P. 44–49.
14. Marcelli C. Osteoporosis in children and adolescents // Presse Med. – 2007. – Vol. 36, N 7-8. – P. 1078– 1083.
15. Nishimura Y., Nakata H., Maeda H. et al. Bone mineral content in patients with bronchial asthma // Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi. – 1995. – Vol.33, N 3. – P. 300-305.
