ОСОБЕННОСТИ СЕСТРИНСКОГО УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ ДЕТЬМИ ПОСЛЕ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Операционная травма и наркоз вызывают в организме больного ребенка существенные изменения, что дает основание ввести термин “послеоперационная болезнь”. При этом отмечаются нарушения функции центральной нервной системы, дыхания и кровообращения, желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы, а также серьезные сдвиги в системе энергообеспечения и метаболизма. Поэтому, целенаправленная коррекция и превентивная терапия в до- и раннем послеоперационном периоде обеспечивает скорейшее выздоровление и способствует улучшению общего состояния больных. Основными задачами в раннем послеоперационном периоде являются:

1. Предупреждение и лечение болевого синдрома

2. Нормализация кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса

3. Терапия, направленная на улучшение дыхательной функции

4. Восполнение энергетических потребностей

Болевой синдром – один из негативных факторов, вызывающий не только тяжелые страдания больного, но и в значительной степени являющийся пусковым механизмом возникновения других патологических синдромов (болевая гиповентиляция, стрессовая реакция кровообращения, выброс катехоламинов и т.д.). Острая боль всегда присутствует после любой операции, причиняя пациенту физический психоэмоциональный дискомфорт, вызывая нарушения дыхания при эффекте “шинирования” (уменьшение участия мышечного аппарата, диафрагмы в акте дыхания, затруднение глубокого вдоха и кашля, что приводит к развитию микроателектазов и пневмонии). Наиболее выраженный болевой синдром наблюдается после операций на органах грудной клетки, брюшной полости, а также при обширных ортопедических операциях. Долгое время проблемы связанные с болью у малышей игнорировались, и существовало мнение, что младенец чувствует и воспринимает боль не так интенсивно, как взрослый, поэтому нужного внимания обезболиванию у этой группы пациентов не уделяли. Многие годы педиатрические пациенты лечились без четкого понимания того, какой тип лечения подходит для их возраста, а какой нет. Результаты многочисленных исследований и накопленный клинический опыт показали, что дети – это не маленькие взрослые и нельзя подходить со стандартами для взрослых к лечению и ведению педиатрических пациентов. Ведение и выхаживание кардиохирургических больных – сложный и очень ответственный процесс, поэтому медицинский персонал должен обладать соответствующими навыками, квалификацией и профессионализмом, умением работать в команде. Важную роль в выживаемости детей после операций на сердце играет согласованность в работе и профессионализм сотрудников реанимационного отделения. Большая ответственность по уходу и наблюдению за детьми ложится именно на сестринский персонал.

Учитывая необходимость специализированной помощи детям с пороками сердца в Самаре и Самарской области, в 2004 году на базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Самарский областной клинический кардиологический диспансер» открыт Центр детской кардиохирургии и кардиоревматологии с отделением реанимации и интенсивной терапии. Cпектр кардиохирургических вмешательств нашего Центра достаточно широк – оперируются дети практически с любыми пороками сердца. Хирурги и реаниматологи Самарского кардиодиспансера прошли подготовку в лучших кардиохирургических центрах России (Москва, Санкт-Петербург) и Америки(Сан-Франциско). С 2005 года Центр тесно сотрудничает с американским фондом

«От сердца к сердцу». Благодаря обмену опытом с американскими коллегами, в детском отделении реанимации и интенсивной терапии разработаны и введены в действие определенные схемы и протоколы ведения больных для улучшения качества работы медицинских сестер.

C целью повышения уровня профессиональных знаний среднего медицинского персонала и улучшения качества сестринского ухода, в 2012 году было принято решение о проведении исследования «Особенности сестринского ухода за больными детьми после кардиохирургических вмешательств» на базе детского отделения реанимации и интенсивной терапии и учебно-методического кабинета кардиологического диспансера. Распоряжение о начале исследования было согласовано с Этическим комитетом Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Самарский областной клинический кардиологический диспансер».

Исследование проводилось в несколько этапов. 1-й этап исследования, в 2012 году, был направлен на изучение сестринской диагностики боли и немедикаментозное обезболивание новорожденных и детей первого года жизни. Результатом этой работы стала разработка протокола оценки интенсивности боли у новорожденных и детей первого года жизни. Протокол был внедрен в работу и в настоящее время успешно применяется для сестринской диагностики боли в детском отделении реанимации и в палате интенсивной терапии новорожденных. На втором и третьем этапах проведения исследования (2013-2015 годы), на базе учебно- методического кабинета кардиодиспансера, было разработано методическое пособие для сестринского персонала по уходу за детьми в послеоперационный период. Основной частью данного пособия стал алгоритм ведения пациентов детской реанимации до- и после кардиохирургического вмешательства, а также памятка по адекватному обезболиванию наших маленьких пациентов. В учебно-методическом кабинете Самарского кардиодиспансера выработана система обучения сестринского персонала на рабочих местах, которая дает свои положительные результаты. В исследовании проанализирована связь между системой непрерывного образования и качеством оказываемой помощи со стороны среднего медицинского персонала. Выявлены и систематизированы личностные особенности и компетенции (общие и профессиональные), необходимые для успешной работы специалистов сестринского дела.

Сравнительная характеристика полученных во время исследования данных:

1.     Каждый оперированный ребенок переносит в среднем 97±50 болезненных манипуляций за время лечения в стационаре СОККД, их количество и частота применения обезболивания зависит от возраста малыша и характера хирургического вмешательства.

2.   Болевые процедуры существенно изменяют состояние ребенка, нарушают функцию жизненно-важных органов и систем. Мнение медицинского персонала определило шкалу Wong-Baker и протокол оценки интенсивности боли как приемлемый инструмент в оценке интенсивности боли у младенцев (особенно у новорожденных).

3.    Применение пустышки и 40% раствора глюкозы (0,1мл/кг веса младенца) через соску до и во время «малых» инвазивных процедур эффективно (в 2-3 раза по шкале оценки боли Wong-Baker и показателям протокола оценки интенсивности боли) снижают стрессовую реакцию. Так же при использовании нефармакологических методов обезболивания дети быстрее возвращаются к исходному состоянию, по сравнению с малышами у которых процедуры проводились без аналгезии.

4.   Оценивать боль в режиме мониторинга необходимо при проведении любых потенциально болезненных манипуляций (укол пальца, пункция периферической или центральной вены, интубация трахеи, внутримышечные инъекции, санация трахеи, перевязка раны, снятие послеоперационных швов, катетеризация мочевого пузыря), в процессе и предоперационной подготовки, и в послеоперационном периоде.

5.       При использовании различных видов обезболивания у младенцев необходимо использовать индивидуальный подход, непрерывность и адекватность: минимум побочных эффектов, контроль боли, максимальное облегчение боли.

На основании полученных данных сделаны следующие выводы:

1.        Медицинский персонал оказывает необходимую психологическую поддержку и внимание детям, находящимся на лечении в кардиодиспансере и их родителям (98,2%).

2.        Назначения врачей выполняются, практически, в полном объеме (99,8%).

3.        Медицинские сестры детских отделений обладают необходимыми положительными качествами для работы с маленькими пациентами (97,3%).

4.        Получен большой процент положительных отзывов при использовании нефармакологических методов обезболивания во время проведения медицинских манипуляций (92,3%).

5.        При анализе протоколов проведения занятий и зачетов с сестринским персоналом была  выявлена положительная динамика: своевременная посещаемость занятий в методическом кабинете выросла с 78% до 82%, уровень общей успеваемости улучшился на 0,3 балла и составляет на 01.01.2015 года – 4,3 балла.

6.        Согласно отчетам по дефектуре, нарушения в работе сестринского персонала выявляются регулярно. Но, по многим пунктам, уменьшилось их количество.

7.        Увеличение среднего балла успеваемости сестринского персонала на 0,3 дало уменьшение количества дефектуры в 1,8 раза.

Заключение:

В ходе реализации исследования «Особенности сестринского ухода за больными детьми после кардиохирургических вмешательств» были получены ценные методические разработки. В частности, обращает на себя внимание внедренный в практику протокол оценки интенсивности боли у детей первого года жизни и протокол ведения ребенка после кардиохирургического вмешательства, а также серьезный подход к оценке качества работы сестринского персонала - проведение регулярного опроса родителей при выписке их малышей из стационара. Большинство программ ведения кардиохирургических пациентов рассчитаны на профессиональный персонал, занимающийся этими пациентами, а также на их родственников, которые нуждаются в обучении и поощрении обеспечении возможности участвовать в послеоперационном уходе. Члены семьи, которые обучены послеоперационному уходу, могут способствовать успешному его осуществлению и облегчать перевод пациента из палаты интенсивной терапии в отделение, и, затем, домой. В совокупности, данные мероприятия, позволяют получать высокие результаты по выхаживанию детей с тяжелыми пороками сердца.

Список литературы

1.     Барыкина Н.В., Чернова О.В. Сестринское дело в хирургии: Практикум. - Ростов н/Д: Феникс, 2008г. - 460 с.

2.     Боль и обезболивание. Руководство по профессиональной подготовке для медсестер. / В помощь практикующей медицинской сестре, № 2, 2015г.

3.     Медсестра отделения интенсивной терапии, под редакцией В.Л.Кассиля и Х.Х.Хапия  - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2010. – 352 с.

4.     Обуховец Т.П. Основы сестринского дела: Практикум. - Ростов н/Д: Феникс, 2006г. - 530 с.

5.     Сестринское дело в хирургии: учеб. пособ. / под ред. М.Ф. Заривчацкого. - Ростов н/Д: Феникс, 2007г. - 640 с.

6.     Справочник медицинской сестры по уходу. /под ред. Н.Р Палеева . - Москва: ООО «Издательство «Новая волна», 2003.- 544 с.