10 февраля 2016г.
Гестационный сахарный диабет (ГСД) — гипергликемия, возникшая или впервые выявленная во время беременности [1].
Исследование «Гипергликемия и Неблагоприятный Исход Беременности» (HAPO, Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes) – это шестилетнее (2000-2006 гг.) международное исследование, в котором приняли участие примерно 25 000 беременных женщин из 15 центров в девяти странах [2].
Гипергликемия у матери способствует развитию диабетической фетопатии. Риск развития врожденных пороков развития и самопроизвольных абортов при ГСД такой же, как в общей популяции и не связан с декомпенсацией СД, так как часто ГСД развивается после завершения органогенеза у плода [3].
По мнению Е.В. Андреевой [4] особенности фетоплацентарного комплекса и плацентарная недостаточность при ГСД ведут к дезорганизации гормонального статуса плода. В сочетании с хронической внутриутробной гипоксией дисгормоногенез является причиной нарушения формирования и дифференцировки органов и тканей плода, а также становления их функций у новорожденного. Известно также, что нарушения здоровья детей, родившихся у матерей с ГСД, персистируют и в последующие годы жизни [5].
ГСД и нарушения кальция, магния у новорожденных.
Ранняя неонатальная гипокальциемия (развившаясяв первые 72 часа жизни) встречается у четырех групп детей: недоношенных; родившихся в асфиксии; от матерей с сахарным диабетом; от матерей, получающих противосудорожные препараты.
Прямого соответствия между уровнем кальция в сыворотке крови и клинической симптоматикой нет.
Более того, ранняя неонатальная гипокальциемия протекает чаще малосимптомно или бессимптомно [6].
Так, в период с 2005 по 2006 гг. в Медицинском Центре Нью-Йорка было обследовано 90 новорожденных от матерей с ГСД. Средний уровень кальция в сыворотке крови составил 8,6±1,0 мг/дл. Шесть новорожденных из этих 90(6,6%) имели гипокальциемию первые 24 часа гестационного возраста. Средний уровень кальция у этих новорожденных был 7,26±0,4 мг/дл. Только 1 новорожденному (1,1%) потребовалось лечение [7].
Гипомагниемию диагностируют при уровне магния в сыворотке или плазме крови менее, чем 0,66 ммоль/л. Нормальный уровень магния в крови составляет 0,74—1,15 ммоль/л [6].
Повышение уровня внутриклеточного кальция и снижение магния являются маркерами инсулинорезистентности, в то время как восстановление уровня магния в клетках сопровождается восстановлением чувствительности периферических тканей к инсулину и снижением гликемии [8].
ГСД и гипогликемия. Систематический мониторинг уровня глюкозы в крови рекомендуется для новорожденных от матерей с инсулинзависимым ГСД или, если младенцы считаются большими или маленькими для гестационного возраста [9].
Целью исследования в Германии было определить, какие факторы у младенцев от матерей с сахарным диабетом способствуют развитию неонатальной гипогликемии. Анализ включал одновременную фиксацию уровня глюкозы крови, симптомы гипогликемии и осуществляемые мероприятия. Из 66 детей, которым проводился мониторинг гликемии, ни у одного не развилась симптоматическая гипогликемия и не было необходимости во внутривенном введении глюкозы. Авторы делают вывод, что если мониторинг уровня глюкозы бессимптомных новорожденных и должен выполняться, то это необходимо только в течение первых 2 часов жизни [10].
ГСД и инсулин. По данным исследования Ижевской государственной медицинской академии, были выявлены показатели уровня инсулина в крови у новорожденных от матерей с нормальной массой тела: в 1-е сутки жизни – 2,99±0,49 мкМЕ/мл, на 5 – 7-е сутки жизни – 3,81 ±1,21 мкМЕ/мл [11].
Еще одно исследование проводилось в г. Леон, Мексика (Department of Neonatology of the Hospital of Gynecology-Pediatrics) под руководством доктора Ma. MarthaVela-Huerta. Было исследовано 182 новорожденных (86 от матерей с сахарным диабетом и 96 от матерей без диабета) cгестационным возрастом 38,1 (0,81) и 39,1 (1,1) недель соответственно, р=0,0001. Вес при рождении составил 3372 (375) грамм у новорожденных от матерей с диабетом, 3268 (315) грамму новорожденных контрольной группы, р=0.06. Все женщины с диабетом во время беременности получали инсулинотерапию. У 13 (15,1%) беременных был СД 2 типа, у остальных пациенток – гестационный сахарный диабет. Инсулин в сыворотке пуповинной крови у новорожденных измеряли радиоиммунологическим методом [12].
ГСД и лептин. Во время беременности лептин производится материнской, фетальной жировой тканью и плацентой. Хотя плацента и способна синтезировать лептин, в настоящее время доступны данные, подтверждающие гипотезу, что лептин пуповинной крови образуется в жировой ткани плода. Доля лептина пуповинной крови по сравнению с лептином, произведенным плацентой неизвестна.
Концентрация лептина в пуповинной крови была значительно выше у новорожденных от матерей с ГСД, чем в контрольной группе после коррекции показателей на массу тела детей - 18,1±16,2 нг/дл против 10,9±9,5 нг/дл (p = 0,02) [13].
Новорожденные от матерей с ГСД входят в группу повышенного риска метаболических расстройств, ожирения и дефицита познавательной функции [13].
Текущие результаты показывают, что лептин в гиппокампе участвует в обработке информации и формировании памяти [14]. Низкие уровни лептина могут быть причиной развития дефицита познавательной функции у детей [15].
Ma.MarthaVela-Huerta и др.измеряли уровень лептина в пуповинной крови новорожденных с помощью иммунорадиометрического анализа. Результаты получились следующие: 26.9 (25.2-30.5) ng/ml – уровень лептина у детей от матерей с сахарным диабетом,18.9 (10.9-23.8) ng/ml – уровень лептина у детей от матерей без диабета, р<0.0001[12].
Взаимосвязь между лептином и инсулином в организме человека изучена недостаточно. Гиперинсулинемия может быть причиной лептинорезистентности. В литературе описано, что инсулин и лептин используют много одинаковых нейронов, одни и те же мессенджеры и одинаковые дистальные эфферентные волокна. В частности, инсулиновые и лептиновые рецепторы используют мессенджер инсулинового рецептора – субстрат 2 (IRS2). Его отсутствие вызывает инсулинорезистентность и ожирение [16].
Список литературы
1. Рагозин АК, Арбатская НЮ, Демидова ИЮ, Колегаева ОИ. Гестационный сахарный диабет: патогенез, диагностика, протокол ведения. www.med-m.su/publikatsii-v-presse/blog)
2. Metzger B, Oats J, Coustan D, Hod M. Results of the HAPO study: progress towards a new paradigm for detection
& diagnosis of GDM //5th International simposium on Diabetes and pregnancy – Italy – Sorrento. – 2009. – P. – 640.
3. Cundy T, Gamble G, Townend K, Henley PG, Mac Pherson P, Roberts AB. Perinatal mortality in type 2 diabetes mellitus. Diabet Med. 2000 Jan; 17(1):33-9.
4. Андреева ЕВ, Доброхотова ЮЭ, Юшина МВ, Хейдар ЛА, Бояр ЕА, Лукина НА, Шихмирзаева ЭШ. Состояние фето-плацентарной системы при гестационном сахарном диабете. Съезд акушеров-гинекологов России, 4-й: Материалы. М 2008; 11.
5. Bjorstad AR, Irgens-Hansen K, Daltveit AK, Irgens LM. Macrosomia: mode of delivery and pregnancy outcome. ActaObstetGynecolScand. 2010 May; 89(5): 664 – 9.
6. Шабалов НП. Неонатология. М: Медпресс-информ 2009; 2: 640, 141.
7. Das S, Ankola P. Infants born to mothers with pre-gestational diabetes have a high risk of developing neonatal hypocalcemia compared to mothers with gestational diabetes. e-Journal of Neonatology Research, NY 2012; 130 – 33.
8. Mitanchez D. Management of infants born to mothers with gestational diabetes. Paediatric environment. Diabetes Metab. 2010 Dec; 36(6 Pt 2): 587 – 94.
9. Van Howe RS, Storms MR. Hypoglycemia in infants of diabetic mothers: experience in a rural hospital. Am J Perinatol. 2006 Feb; 23(2): 105 – 10.
10. Deshpande S, Ward Platt M. The investigation and management of neonatal hypoglycaemia. Semin Fetal Neonatal Med. 2005 Aug; 10(4): 351 – 61.
11. Зернова ЛЮ, Коваленко ТВ. Постнатальная адаптация новорожденных у матерей с ожирением: клинические и метаболические особенности. Российский вестник перинатологии и педиатрии 2011; 6: 10 – 15.
12. Vela-Huerta MM, Amador-Licona N, Anaya-Aguirre S, Guizar-Mendoza JM, Velazquez-Bustamante A, Murillo-Ortiz B. Insulin and Leptin Levels in Appropriate-for-Gestational-Age Infants of Diabetic Mother. Iranian Journal of Pediatrics 2012. 22(4):475-480.
13. Okereke NC, Uvena-Celebrezze J, Hutson-Dresley L, Amini SB, Catalano PM. The effect of gender and gestational diabetes mellitus on cord leptin concentration. Am J Obstet Gynecol. 2002 Sep; 187(3): 798 – 803.
14. Nelson CA, Wewerka S, Thomas KM, Tribby-Walbridge S, DeRegnier R, Georgieff M. Neurocognitive sequelae of infants of diabetic mothers. BehavNeurosci 2000;114:950–6.
15. Farr SA, Banks WA, Morley JE. Effects of leptin on memory processing. Peptides 2006;27:1420–5.
16. Lin X, Taguchi A, Park S. Dysregulation of insulin receptor substrate 2 in beta-cells andbrain causes obesity and diabetes. J Clin Invest 2004;114(7):908-16.
