РАЗЛИЧИЯ В ГАЗОВОМ ГОМЕОСТАЗЕ И ТРАНСПОРТЕ КИСЛОРОДА У ПАЦИЕНТОВ С КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ

Введение. При острой толстокишечной непроходимости в условиях развивающегося эндотоксикоза [4, 17] на фоне интраабдоминальной гипертензии [10-12, 22] лёгкие, через которые осуществляется постоянная рециркуляция  всего  объёма  крови,  насыщенной  эндогенными  биологически  активными  субстратами  и бактериальными токсинами, представляют собой один из первых органов-мишеней, подвергающихся повреждению [7, 18]. Различная степень развития респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ) подразумевает эндотелиальную дисфункцию легочных капилляров с характерными сдвигами легочной и системной гемодинамики, газового гомеостаза и транспорта кислорода [1], манифестацию каскада периоперационных осложнений [19]. Развивающиеся под действием стрессорных факторов нарушения в деятельности многих специфических систем, а так же изменение состояния центральных координирующих механизмов, приводят к ограничению приспособительных возможностей организма [3, 21], прогрессированию кишечной дисфункции [15] с нарушением водно-электролитного обмена [5, 13] и гемостаза [14], которые могут быть частично нивелированы под воздействием гипербарической оксигенации в послеоперационном периоде [16]. Определить степень индивидуальных изменений со стороны центральной гемодинамики, функций лёгких, газового гомеостаза и кислородтранспортной функции крови у лиц после ликвидации острой толстокишечной непроходимости нам представилось возможным, разделив пациентов на группы в зависимости от уровня постоянного потенциала [1-3, 5, 13], соотносящегося со стрессорной устойчивостью и визуальным отражением состояния гомеостатических процессов, подготавливающих организм к реализации системных реакций [3, 20]. Современный уровень знаний позволяет сделать вывод о тесной связи динамики сверхмедленных биопотенциалов головного мозга и других органов с механизмами нейрогуморальной и биохимической регуляции нормальных и патологических состояний организма [3, 21].

Цель исследования – выявить различия газового гомеостаза и кислородтранспортной функции крови при различном уровне постоянного потенциала после устранения острой толстокишечной непроходимости.

Методика исследования. Клинические наблюдения включают 196 больных с острой толстокишечной непроходимостью, обусловленной раком толстой кишки III-IV стадии. Возраст пациентов - 69 (64/76) лет, масса тела - 68 (59/76). По оценочным шкалам раннего периоперационного периода [8, 9] степень тяжести по АРАСНЕ III – 62 (53/75), CR-Possum – 24 (21/27) баллов. Основным оперативным вмешательством была – лапаротомия, резекция участка толстой кишки, наложение коло- (цеко-, трансверзо-, сигмо-) стомы, назоинтестинальная интубация тонкого кишечника и желудка. Длительность операций составила – 2,4 (2,1/2,7), анестезий – 2,8 (2,6/3,1) часа. Наличие сопутствующих заболеваний: сердечно-сосудистые - (68%), артриты - (18%), диабет - (14%), дисфункция щитовидной железы (12%), язвенная болезнь желудка и ДПК, гастриты - (11%), хронические обструктивные заболевания лёгких и эмфизема (11%), астма - (6%). В предоперационном периоде за 5 часов до начала анестезии всем выполнялась катетеризация эпидурального пространства по общепринятой методике на уровне Т8–Т10 (проекция корня брыжейки) с введением тест-дозы – 2 мл 2% раствора лидокаина и далее 10 мг/час 0,2% 5 мл ропивакаина в виде постоянной эпидуральной инфузии [6, 19]. Регистрация уровня постоянного потенциала (ПП) осуществлялась на момент поступления в ОРИТ после операции через 3-6 часов, далее каждый день в утренние часы. В зависимости от уровня ПП было выделено три группы [3, 5]: 1 – с высокими негативными значениями (ВПП) – (от -30 до -60 мВ), 2 – средними негативными значениями (СПП) – (от -15 до - 30 мВ) и 3 – низкими негативными и позитивными значениями (НПП) – (от +14 до -14 мВ). С учётом тяжести состояния, необходимости продлённой ИВЛ, принципиальных отличий в газовом гомеостазе и кислородтранспортной функции крови, пациенты 3 группы были подразделены на 3(I) группу с ИВЛ до суток и 3(II) – свыше суток. Мониторинг исследуемых параметров: ПП (использование жидкостных AgCl электродов и высокоомного усилителя постоянного тока с возможностью компьютерной обработки получаемых данных). Регистрация осуществлялась неинвазивно в отведении «центральная точка лба – тенар». Неинвазивно (а при использовании вазопрессоров – инвазивно) монитором «Mindray» регистрировались: частота сердечных сокращений (ЧСС, мин-1), артериальное давление (АД, мм рт.ст.). Используя «Способ определения ударного объёма сердца у больных без пороков сердца» определяли: ударный индекс (УИ=УОС×k/S, мл/м2 – где k – поправочный возрастной коэффициент старше 60 лет – 1,7); сердечный индекс (СИ, 2,5-3,5 л/(мин´м2)); общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС, 1200-1600 дин´с-1´см-5). Исследование кислотно-основного состояния (КОС) и лактата крови проводилось на газоанализаторе Bayer RapidLab 348; ОАК – на SX 1000 (SYSMEX, Япония). Доставка кислорода DO2 = CИ × CaO2 , где СаО2 = (1,3 × Нb × SаО2) + (0,003 × РаО2), потребление кислорода VO2=CИ × (CaO2-CvO2), где CvO2 =(Hb × l.36 × SvO2)+ (PvO2 × 0.0031). Коэффициент утилизации кислорода КУО2 = VO2 / DO2. Для статистической обработки данных применялись непараметрические методы статистического анализа Statistica 6: критерии Крускала-Уоллиса (для межгруппового сравнения), корреляционный анализ Спирмена. Величины показателей приведены в виде медианы (Ме), 25-го и 75-го перцентилей (р25% и р75%, соответственно).

Результаты исследования и обсуждение. Неинвазивный нейрофизиологический мониторинг с регистрацией ПП показал, что процентное соотношение пациентов с различным уровнем ПП претерпевает изменения ПП в течение послеоперационного периода. Так, количество пациентов со средним уровнем ПП в раннем послеоперационном периоде составлял 18,2%, в дальнейшем имело место увеличение количества лиц со средним уровнем ПП и к 3-м суткам составляло 76,2% на фоне проводимой терапии. Количество пациентов с высокими и низкими значениями ПП поступательно снижалось к 3-м суткам послеоперационного периода.

Обращает на себя внимание, что у пациентов 3(II) группы уровень ПП в течение 3-х суток не менялся. У лиц 1 и 2 групп показатели газового гомеостаза находились в пределах нормальных значений. У пациентов 3(I) группы наблюдалась тенденция к метаболическому ацидозу с 1-х суток и сохранялась в течение 3-х суток за счёт дефицита оснований, а также тенденцией к анаэробному гликолизу, что подтверждается повышением уровня лактата крови. В 3(II) группе отмечался декомпенсированный метаболический ацидоз с первого этапа исследования и выражается дефицитом оснований, высоким уровнем лактата в течение всего периода исследования. Кислородный гомеостаз во всех группах характеризовался сниженной доставкой кислорода, за исключением 2-й группы на I этапе. Данная тенденция формировалась на фоне исходной анемизации пациентов с учётом нозологии, а в 3(II) – за счёт как гемического, так и гемодинамического звеньев в виде снижения гемоглобина и сердечного индекса.

Таблица 1

1- р<0,05 достоверные различия (критерий Крускалла-Уоллиса) по отношению к 1 группе, 2- p<0,05 – ко 2 группе. 3- p<0,05 – к 3(I) группе

При этом имелись достоверные различия по уровню доставки кислорода в сторону снижения у пациентов 3(II) группе по сравнению с остальными группами. У пациентов 1 группы наблюдалась тенденция к снижению потребления кислорода в раннем послеоперационном периоде и в течение 1-х суток с нормализацией к 3-м, при этом, значения КУО2 находились в пределах нормальных колебаний. Во 2-й группе отмечалась тенденция к снижению потребления кислорода с I этапа, однако, значения потребления кислорода находились в пределах нижней границы нормы. КУО2 на протяжении всего периода наблюдения соответствовал оптимальным значениям. У лиц 3(I) группы отмечалось выраженное снижение доставки кислорода в течение первых суток на фоне нормальных значений потребления и увеличения КУО2, что на фоне выраженной венозной десатурации, а также увеличения лактата крови свидетельствовало о наличии тканевой гипоксии. В дальнейшем сохранялась тенденция к гиперметаболизму, что выражалось в сохранении погранично высоких значений КУО2 на фоне сниженной доставки и нормальных цифр потребления кислорода. У пациентов 3(II) группы кислородный гомеостаз характеризовался низкими параметрами доставки, потребления, коэффициента утилизации кислорода в течение всего периода наблюдения. При этом тенденция к венозной гипероксии, снижению оксигенации артериальной крови, а также высоких значений лактата крови свидетельствовало о тканевой гипоксии за счёт артерио-венозного шунтирования. Несмотря на симпатическую блокаду, отмечалась тенденция к централизации кровообращения с выраженной периферической вазоконстрикцией и снижением СИ, что, возможно, связано с применением в 100% случаев допамина в прессорных (свыше 15 мкг/кг×мин) дозах с формированием синдрома малого выброса. Таким образом, при острой толстокишечной непроходимости опухолевого генеза наиболее вероятными причинами снижения транспорта кислорода к тканям с развитием гипоксии и прогрессирования метаболического ацидоза в послеоперационном периоде являются: снижение сердечного выброса, периферический вазоспазм и нарушение микроциркуляции, обусловленные эндотелиальной дисфункцией за счёт манифестации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой недостаточности с истощением стресс-реализующих и угнетением стресс-лимитирующих систем организма, что соотносится с ареактивностью кардиореспираторной системы у лиц низким уровнем постоянного потенциала и согласуется с литературными данными [1-3, 5, 20].

Расстройства системного транспорта кислорода в организме оперированного больного менее выражены у лиц с высокими и средними значениями постоянного потенциала за счёт сохранённых реципрокных связей кардиореспираторной системы с симпатоадреналовым звеном [5, 13]. Наличие достаточных функциональных резервов предполагает необходимый корригирующий эффект при соответствующих лечебных мероприятиях, благодаря которым удаётся добиться регресса послеоперационных осложнений и восстановить нарушенные жизненно важные функции [6, 16, 19]. Динамический нейрофизиологический мониторинг с регистрацией постоянного потенциала позволяет отслеживать ответ организма на проводимую терапию в течение послеоперационного периода и является важнейшим критерием стратификации пациентов после ликвидации острой толстокишечной непроходимости для характеристики степени компенсации и соответствующей прогностической оценки [2, 7, 13-14, 20-21].

Выводы.

1.     Неинвазивный нейрофизиологический мониторинг с ежедневной регистрацией ПП показал, что процентное соотношение пациентов со средними значениями ПП на фоне комплексной коррегирующей терапии в течение послеоперационного периода неуклонно растёт (76% к третьим суткам), свидетельствуя о восстановлении реципрокных взаимоотношений кардиореспираторной системы. Удовлетворительное состояние функции лёгких и газотранспортной функции крови в сочетании с нормокинетическим нормотоническим типом кровообращения обеспечивали вполне эффективный (хотя и несколько сниженный) объёмный транспорт кислорода к тканям, что сочеталось с его умеренным потреблением на фоне нормальной утилизации.

2.     Группу риска составляют пациенты с низкими негативными значениями ПП (на третьи сутки) – 9,8% с ИВЛ до суток и 4,5% с ИВЛ в течение всего периода интенсивной терапии. Нестабильность гемодинамики в виде ухудшения насосной функции сердца (синдром малого выброса) с выраженной вазоконстрикцией на фоне значительных доз допмина, оксигенации крови в лёгких развивалась отчётливая тенденция несоответствия между доставкой кислорода и потребностью в нём на фоне возросшего тканевого метаболизма, что в определённой мере компенсировалось повышением утилизации кислорода тканями в 3(I) подгруппе и выраженным снижением доставки, потребления и утилизации кислорода тканями в 3(II) подгруппе за счёт прогрессирующего артерио- венозного шунтирования крови.

Список литературы

1.     Дынько Ю.В., Муронов А.Е. К вопросу оценки кислотно–основного состояния и газового гомеостаза организма (Сообщение 1. Вариабельность параметров кислотно-основного и газового гомеостаза у здоровых лиц и больных с различной толерантностью к гиперкапнии и гипоксии) // Вестник интенсивной терапии. 2002. № 5. С. 13-14.

2.     Заболотских И.Б., Малышев Ю.П. Омегаметрия в оптимизации анестезиологического обеспечения длительных операций в брюшнополостной хирургии. // Кубанский научный медиц. вестник. - Краснодар, 1997. - № 1-3. - С. 52-59.

3.     Заболотских И.Б. Интегрирующая роль сверхмедленных физиологических процессов в механизмах внутри- и межсистемных взаимоотношений в норме и патологии // Кубанский научный медицинский вестник. - 1997. - N1-3. - с.26-29.

4.     Зиборова Л.Н., Стаканов А.В. Прогнозирование  течения раннего послеоперационного периода у гериатрических больных с острой толстокишечной непроходимостью // Вестник интенсивной терапии. 2015. № 5. С. 105-107.

5.     Мусаева Т.С., Дашевский С.П., Богданов Е.В. Биоэлектрические детерминанты водно-электролитного баланса в раннем послеоперационном периоде // Вестник интенсивной терапии. 2011. № s5. С. 50-52.

6.     Стаканов А.В., Зиборова Л.Н., Половинкин С.Б. Реанимационные аспекты ведения больных с острой толстокишечной непроходимостью в периоперационном периоде (Сообщение I) // Вестник интенсивной терапии. 2006. № 5. С. 340-344.

7.     Стаканов А.В., Поцелуев Е.А., Зиборова Л.Н. Оценка тяжести состояния и степени органной дисфункции у пациентов с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью // Вестник интенсивной терапии. 2009. № s5. С. 156-158.

8.     Стаканов А.В., Поцелуев Е.А., Зиборова Л.Н., Мусаева Т.С. Прогностическая ценность шкал в определении летальности у больных с острой толстокишечной непроходимостью // Кубанский научный медицинский вестник. 2012. № 1. С. 161-163.

9.     Стаканов А.В., Зиборова Л.Н., Поцелуев Е.А., Мусаева Т.С., Заболотских И.Б. Прогностическая ценность шкал у пациентов с различным уровнем постоянного потенциала при острой толстокишечной непроходимости // Общая реаниматология. 2012. Т. VIII. № 3. С. 36-41.

10. Стаканов А.В., Мартыненко Н.Ю., Ярковая Я.Н., Савков А.В., Устименко А.Ф., Романченко Л.В. Влияние эпидуральной анальгезии на внутрибрюшное давление и спланхнический кровоток при острой толстокишечной непроходимости // Вестник интенсивной терапии. 2013. № s5. С. 85-88.

11. Стаканов А.В. Системная гемодинамика и спланхнический кровоток в условиях предоперационной эпидуральной аналгезии на фоне интраабдоминальной гипертензии при острой толстокишечной непроходимости // Общая реаниматология. 2013. Т. IX. № 2. С. 39-44.

12. Стаканов А.В., Поцелуев Е.А., Мусаева Т.С. Прогнозирование риска развития синдрома интраабдоминальной гипертензии у пациентов острой толстокишечной непроходимостью в условиях эпидуральной анальгезии // Анестезиология и реаниматология. 2013. № 5. С. 42-46.

13. Стаканов А.В., Поцелуев Е.А., Мусаева Т.С. Влияние уровня постоянного потенциала на параметры гемодинамики и водно-электролитного обмена  у пациентов с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью // Кубанский научный медицинский вестник. 2011. № 4. С. 168-172.

14. Стаканов А.В., Зиборова Л.Н., Шапошников С.А., Заболотских И.Б., Синьков С.В. Влияние постоянного потенциала на систему гемостаза в послеоперационном периоде у больных с острой толстокишечной непроходимостью // Кубанский научный медицинский вестник. 2012. № 2. С. 168-172.

15. Стаканов А.В., Дударев И.В., Поцелуев Е.А., Стаканов В.А., Стаканова К.А. Прогнозирование кишечной дисфункции после колоректальных операций // Вестник интенсивной терапии. 2015. № 5. С. 160-166.

16. Стаканов А.В., Муронов А.Е., Ефанов С.Ю. Гипербарическая оксигенация в комплексе лечения острой толстокишечной непроходимости // Новости хирургии. 2015. Т. 23. № 6. С. 624-630.

17. Стаканов А.В., Зиборова Л.Н. Гемодинамические аспекты и структура послеоперационных осложнений у больных с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью // Вестник интенсивной терапии. 2010. № s5. С. 145-150.

18. Стаканов А.В., Мусаева Т.С., Зиборова Л.Н. Прогнозирование ранних послеоперационных осложнений у пациентов с острой толстокишечной непроходимостью // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2013. Т. 10. № 4. С. 021-026.

19. Стаканов А.В., Заболотских И.Б., Зиборова Л.Н., Стаканова О.Г. Влияние длительной эпидуральной аналгезии на частоту периоперационных осложнений у больных с острой толстокишечной непроходимостью // Инфекции в хирургии. 2013. Т. 11. № 2. С. 24-30.

20. Zabolotskikh I.B., Musaeva T.S., Kulinich O.V. Individual approach to perioperative fluid therapy based on the direct current potential levels in patients after major abdominal surgery // European Journal of Anaesthesiology. 2015. Т. 32. № S 53. С. 260.

21. Zabolotskikh I., Musaeva T., Zybin K. The role of direct current potential in assessment of energy metabolism pattern in surgical patients // Intensive Care Medicine Experimental. 2015. Т. 3. № S1. С. A577.

22. Jan J De Waele, Manu Malbrain, Andrew W Kirkpatrick. The abdominal compartment syndrome: evolving concepts and future directions // Critical Care 2015, 19:211 (6 May 2015)