ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ЭТИОЛОГИЯ И ИСХОДЫ ПНЕВМОНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫМИ ТРАВМАМИ

Резюме. На госпитальном этапе инфекционные осложнения являются значимой причиной смерти пациентов с торакоабдоминальными травмами. В статье рассмотрены вопросы эпидемиологии и этиологии пневмонии у пациентов с торакоабдоминальными травмами. Выявлено, что пневмония развивается в 19,6% случаев, чаще бывает внутрибольничной. Основным возбудителем пневмонии являются Enterococcus faecium и Enterococcus faecalis. Наиболее часто рентгенологически в исходе пневмонии выявляются пневмофиброз и плеврофиброз.
Summary. In-hospital infectious complications are a major cause of death in patients with thoracoabdominal injuries. The article discusses the epidemiology and etiology of pneumonia in patients with thoracoabdominal injuries.
Revealed that pneumonia develops in 19.6% of cases, often hospital-acquired. The main causative agents of pneumonia are Enterococcus faecium and Enterococcus faecalis. Most often radiographically in the outcome of pneumonia identified pneumofibrosus and pleurofibrosus.
Ключевые слова. Торакоабдоминальная травма, пневмония, пневмофиброз, плеврофиброз. Key words. Thoracoabdominal injury, pneumonia, pneumofibrosus, pleurofibrosus.
Тяжелые травмы являются основной причиной смерти лиц трудоспособного возраста. За последние годы вследствие ухудшения криминогенной обстановки, роста числа дорожно-транспортных происшествий, стихийных бедствий, террористических актов, массовых беспорядков и военных конфликтов происходит увеличение количества сочетанных, в том числе торакоабдоминальных травм, относящихся к тяжелым повреждениям. (Королев В.М., 2012, Проценко Д.Н., Ярошецкий А.И. и соавт., 2009, Menaker J. Et al., 2010).
Результаты хирургического лечения пострадавших с торакоабдоминальными ранениями определяются рядом объективных показателей. Среди них важнейшие - объѐм интраоперационной кровопотери, количество послеоперационных осложнений и их структура. (Островский В.К. и соавт., 2007). Из возможных осложнений посттравматическая пневмония занимает первое место, разделяя его с нагноением послеоперационной раны, и значительно изменяет как состояние больного, так и подходы к его лечению. (Максин А. А., 2010)
Цель исследования – выявить особенности этиологии, эпидемиологии, а также исходы пневмонии у пациентов с торакоабдоминальными травмами.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ медицинских карт стационарных больных, проходивших лечение по поводу торакоабдоминальных травм в БУЗ УР «ГКБ №9 МЗ УР» в период с января 2009 по декабрь 2014 года. Все пациенты были разделены на две группы: перенесшие пневмонию в послеоперационном периоде и не имевшие данного осложнения. Статистический анализ выполнен с использованием пакета программ Excel 7.0. При проведении исследования были соблюдены основные принципы биомедицинской этики.
Результаты и обсуждение. Всего за рассматриваемый период в отделении пролечено 5103 пациента, из них с торакоабдоминальными травмами – 184 (3,6 %) человека. Пневмония в разные сроки после получения торакоабдоминальной травмы развилась у 36 (19,6 % (± 8,6 %, при Р = 95 %) пациентов. Мужчины преобладали как в целом среди пациентов с торакоабдоминальными травмами, так и в отдельных группах. (Табл.1)

                                                                                                                             Таблица 1

Гендерный состав пациентов.

Частота встречаемости пневмонии среди мужчин составила 32 (21,6 %), среди женщин – 4 (11,1 %) человека. Таким образом, женщины были подвержены данному осложнению в два раза реже.
Средний возраст пациентов составил 35,3 (±10,3) лет, среди пациентов, у которых развилась пневмония в послеоперационном периоде – 36,9 (± 8,5), без данного осложнения – 35 (± 10,7) лет. Среди пациентов, у которых развилась пневмония, женщины были существенно старше (средний возраст женщин – 48,75 (± 7,25) лет, мужчин – 35,4 (± 7,9) лет). С возрастом частота встречаемости пневмоний увеличивается, но у пациентов старшей возрастной группы они выявляются, напротив, реже. (Табл.2)
                                                                                                                             Таблица 2

Возрастной состав пациентов.

Среди пациентов с торакоабдоминальными травмами, осложненными пневмонией, трудоустроенные и безработные пациенты встречались одинаково часто (17 (47,2 %) и 19 (52,8 %) соответственно). Между тем, трудоустроенные пациенты переносили пневмонию в послеоперационном периоде несколько чаще, чем не имеющие официального места работы (17 (22,1 %) против 19 (17,9 %) пациентов).
Среди пациентов, у которых развилась пневмония в условиях стационара, в приемном отделении алкогольное опьянение было зафиксировано у 20 (57,1 %). Но, в общем, среди пациентов, поступивших с признаками алкогольного опьянения, пневмонии были зафиксированы у 20 (14,8 %), среди не имевших их – у 15 (31,25 %).
Если обратить внимание на механизмы получения травм, то пневмонии в течение травматической болезни развиваются чаще при закрытых травмах (5 (33,3 %) пациентов), чем при проникающих (31 (18,3 %) пациент). Однако если разбирать отдельные механизмы в представленных крупных группах – самая высокая вероятность развития пневмоний наблюдается при огнестрельных ранениях. (Табл.3)

                                                                                                                           Таблица 3
Распределение пациентов по механизмам травм.

Существенных различий в частоте встречаемости пневмоний в зависимости от стороны повреждения не выявлено. (Табл.4)

                                                                                                                            Таблица 4
Зависимость частоты пневмонии от стороны повреждения.

Выявлено, что с увеличением количества повторных оперативных вмешательств повышается вероятность развития пневмонии. (Табл.5)

                                                                                                                             Таблица 5
Зависимость частоты развития пневмонии от количества оперативных вмешательств.

Было выявлено, что наиболее часто пневмонии у пациентов с торакоабдоминальными травмами развиваются после трех суток пребывания в стационаре (23 (63,9%) пациента) и, таким образом, могут считаться внутрибольничными. (Табл.6)

                                                                                                                             Таблица 6
Частота выявления пневмонии в зависимости от длительности пребывания в стационаре.

Кроме того, можно отметить, что с увеличением длительности пребывания в отделении реанимации также росла вероятность развития пневмонии. Так, при нахождении в ОРИТ до 24 часов пневмониям был подвержен каждый 10 пациент, в течение 25 – 120 часов – каждый третий, более 121 часа – двое из трех пациентов. (Табл.7)

                                                                                                                             Таблица 7

Зависимость частоты развития пневмонии от длительности пребывания в ОРИТ.

В результате анализа с целью выявления возбудителей пневмонии у пациентов с торакоабдоминальными травмами было выявлено, что бактериальный посев не проводился в 8 случаях. Распределение других пациентов выглядело следующим образом: Enterococcus faecium и Enterococcus faecalis – 11(39,3%);Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus maltophilia – 6(21,4%); Acinetobacter baumannii –3(10,7%); Кlebsiella pneumonia – 2(7,1%);Pseudomonas aeruginosa – 2(7,1%); Escherichia coli – 2(7,1%);нет роста – 2(7,1%)
Согласно полученных данных, энтерококки стали причиной наибольшего числа пневмоний. Другие возбудители высевались значительно реже.
В среднем посев мокроты, бронхиального лаважа, отделяемого из трахеи производился на 16 день лечения в стационаре. Были выявлены следующие варианты антибиотикорезистентности:
1. MRSA, MRSE – устойчивы к ампициллину, ципрофлоксацину, офлоксацину, эритромицину, линкомицину в 17,6% (6) случаев (на фоне применения ампициллина сульбактама, цефтриаксона, имипенема, сумамеда, амикацина).
2. Энтерококки рода faecium и faecalis – устойчивы к ампициллину, ципрофлоксацину, гентамицину, доксициклину в 11,7% (4) случаев (на фоне применения цефоперазона сульбактама, ванкомицина).
3. Acinetobacter baumannii – устойчив к ципрофлоксацину, амикацину, цефалоспоринам 3-4 поколения в 8,8% (3) случаев (на фоне применения имипенема, ципрофлоксацина, цефтриаксона).
4. Кlebsiella pneumonia – устойчива к цефалоспоринам 2-3 поколения, гентамицину, ципрофлоксацину в 2,9% (1) случаев (на фоне применения амикацина).
5. Pseudomonas aeruginosa – устойчива к бета-лактамазам, карбопенемам, гентамицину, амикацину, цефалоспоринам в 2,9%(1) случаев (на фоне применения имипенема с ванокмицином).
Наиболее часто рентгенологическим исходом перенесенной после торакоабдоминальной травмы пневмонии являются пневмофиброз (10 (27,8%) пациентов) и плеврофиброз (9 (25%) пациентов). В ряде случаев исход пневмонии оценить не возможно ввиду гибели пациента или перевода его на амбулаторный этап лечения. (Табл.8)
                                                                                                                             Таблица 8

Исходы пневмонии.

Летальность среди пострадавших с торакоабдоминальными травмами составила 12 (6,5%) пациентов. Прижизненно пневмония была диагностирована у 2 (16,7%) пациентов, и диагноз был подтвержден при патологоанатомическом исследовании. Еще у 2 пациентов пневмонии были выявлены только при патологоанатомическом исследовании. Таким образом, частота встречаемости пневмоний среди умерших пациентов с торакоабдоминальными травмами составила 4 (33,3%) пациента.
Выводы.
1. Частота развития пневмонии у пациентов с торакоабдоминальными травмами составляет 19,5%, в большинстве случаев (63,9%) пневмонии являются внутрибольничными.
2. Наиболее часто пневмонии развиваются у пациентов мужского пола, трудоспособного возраста, трудоустроенных, не имевших признаков алкогольного опьянения при поступлении в стационар.
3. Вероятность развития пневмонии наиболее высока при огнестрельных ранениях.
4. Основными возбудителями пневмонии являются Enterococcus faecium и Enterococcus faecalis.
5. Рентгенологически в исходе пневмонии чаще фиксируются пневмофиброз и плеврофиброз.

Список литературы

1. Бондаренко В.М. Симбиотические энтерококки и проблемы энтерококковой оппортунистической инфекции / В.М. Бондаренко, А. Н. Суворов. – М., 2007. – 30 с.
2. Королев В.М. Совершенствование организации специализированной медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой в условиях травмоцентра первого уровня: Автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.02.03/Дальневосточный государственный медицинский университет. – Хабаровск, 2012. – 24 с.
3. Максин А.А. Оптимизация диагностики и лечения пострадавших с торакоабдоминальной травмой: Автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.01.17/Ульяновский государственный университет. – Ульяновск, 2010. – 23 с.
4. Островский В.К. Оценка тяжести и прогноз гнойно-деструктивных заболеваний органов грудной полости. / В.К. Островский, JI.B. Мащенко, C.B. Макаров. // Хирургия. 2007. - №1. - С. 33 - 37.
5. Сорокин Э. П., Мальчиков А. Я. и соавт. Социальный портрет пострадавших с сочетанной травмой//Политравма. – 2014. - №1. – с. 15 – 28.
6. Ярошецкий А.И., Проценко Д.Н., Игнатенко О.В., Гельфанд Б.Р. Интегральные системы в оценке прогноза тяжелой политравмы//Оригинальные исследования. – 2009. - № 5 (24).
7. Lausevic Z., Lausevic M., et al. Predicting multiple organ failure in patients with severe trauma//Canadian Journal of Surgery. – 2008. - № 51 (2). – p. 97-102.
8. Menaker J., Scalea T. M. Penetrating Thoraco-abdominal Injury//Trauma Reports. – 2010. – Vol. 11, №6.