АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ У ПАЦИЕНТОВ С КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ

Введение. Сбалансированность анестезии рассматривается как одно из кардинальных требований к анестезиологическому пособию [6]. И сегодня появились объективные предпосылки к формированию анестезиологического пособия с учётом не только качественного аспекта (подбор препаратов), но и количественного состава компонентов. Такой путь представляется наиболее перспективным, так как позволяет добиться не только желаемых эффектов, используя минимальные дозы препаратов селективного действия или их комбинации, но и реально уменьшить депрессивное влияние препаратов на ЦНС, гемодинамику и дыхание [16]. Выраженность воздействия каждого компонента должна определяться индивидуально как для каждого пациента, так и при различных видах анестезии [2,15,17]. За основу может быть взят любой вариант современного анестезиологического пособия (ингаляционная, внутривенная, регионарная и т.д.), наиболее отвечающего конкретной клинической ситуации [12,18].

Исследуемая нами нозология – колоректальный рак с признаками толстокишечной непроходимости является актуальной проблемой современной хирургии. Подавление моторной активности, прекращение эвакуации содержимого, выраженное преобладание секреции и транссудации над всасыванием, неизбежно приводящее к скоплению в просвете кишки больших объёмов жидкости и газов, служат пусковыми механизмами пареза кишечника. По мере развития деструктивно-воспалительного процесса в брюшной полости включаются новые, более стойкие патологические механизмы, которые способствуют прогрессированию пареза и формируют синдром энтеральной недостаточности. Основу этих патогенетических механизмов составляет нарастающая циркуляторная гипоксия кишечной стенки, за счёт прогрессирующей интраабдоминальной гипертензии и нарушения спланхнического кровотока в предоперационном периоде [4,8].

Интенсивная терапия, направленная на восстановление спланхнического кровотока, может индуцировать синдром реперфузии. Манифестация реперфузии у гериатрических пациентов с острой толстокишечной непроходимостью, приводящая к выраженным метаболическим и гемодинамическим сдвигам, совпадая зачастую по времени с началом оперативного вмешательства (перевод на ИВЛ, лапаротомия с устранением синдрома интраабдоминальной гипертезии), усугубляет кардиореспираторные нарушения при неблагоприятных условиях в течение анестезии [1,13,14]. Поэтому несомненную актуальность приобретает поиск оптимальных схем и сбалансированности анестезиологических пособий, предполагающий наиболее безопасные патогенетически обоснованные варианты [11,19]. Привлекательным выглядит комбинация внутривенных анестетиков пропофола и кетамина, использование практически «идеального» ингаляционного анестетика десфлюрана, а так же включение эпидуральной аналгезии как компонента сбалансированной анестезии, обладающей способностью перераспределять кровоток как внутри органа, так и между органами, ограничивать индуцированную стрессом активацию симпатической нервной системы посредством снижения концентрации катехоламинов, наряду с симпатической блокадой, предупреждать стресс-индуцированное снижение чревного кровотока [8,20], нивелировать кишечную дисфункцию в раннем послеоперационном периоде [7].

Цель настоящего исследования – определить преимущества и недостатки разных компонентов и методов анестезии при оперативных вмешательствах по поводу колоректального рака.

Методика исследования. Клинические наблюдения включают 112 больных с раком толстой кишки III-IV стадии. В зависимости от предстоящего вида анестезии за 3-5 часов до её начала части пациентов выполнялась катетеризация эпидурального пространства по общепринятой методике на уровне Т10–Т12 (проекция корня брыжейки) с введением тест-дозы – 2мл 2% раствора лидокаина и далее 10 мг/час 0,2% ропивакаина в виде постоянной эпидуральной инфузии [21], за 30 минут до операции – (0,375% 20мл ропивакаин + 0,005% 4мл фентанил) инфузия смеси 10-8-6 мл/час.

Возраст пациентов - 64 (54/76) лет, масса тела - 65 (52/74), по исходному физическому состоянию и операционно-анестезиологическому риску все относились к 3 категории тяжести ASA и III степени по МНОАР. По оценочным шкалам раннего периоперационного периода степень тяжести по АРАСНЕ III – 52 (43/65), CR- Possum – 20 (16/24) баллов [9, 10].

Основным оперативным вмешательством была – лапаротомия, право- (78%) и лево- (22%) сторонняя гемиколэктомия. Длительность операций составила – 3,1 (2,7/3,5), анестезий – 3,6 (2,9/4,1) часа. Наличие сопутствующих заболеваний: сердечно-сосудистые - (64%), артриты - (14%), диабет - (14%), дисфункция щитовидной железы (10%), язвенная болезнь желудка и ДПК, гастриты - (15%), хронические обструктивные заболевания лёгких и эмфизема (11%), астма - (4%) [5].

Перед транспортировкой в операционную пациентам назначали премедикацию: диазепам (0,1 мг/кг), атропин (0,007 мг/кг), в качестве компонента превентивной аналгезии всем при отсутствии противопоказаний непосредственно перед началом вводной анестезии внутривенно капельно вводили раствор парацетамола в дозе 1000 мг или кетапрофена 200 мг и промедол 20 мг (наркотический аналгетик, необладающий бронхоконстрикторным действием). Вводная анестезия во всех группах была одинаковой. Индукцию начинали с внутривенного введения 50 мг недеполяризующего миорелаксанта рокурония бромида, следом для выключения сознания вводили пропофол 150-200 мг. После утраты сознания и релаксации лицевой мускулатуры производили интубацию трахеи с началом ИВЛ кислородно-воздушной смесью 0,4.

В 1-й группе (n=52) применяли сочетанную общую (пропофол+кетамин) и эпидуральную (0,375% ропивакаин) анестезию. Во 2-й группе (n=60) основным компонентом анестезии был десфлюран (МАК– 0,55- 0,72%) в сочетании с эпидуральным блоком (Табл.1).

Фармакологическое обеспечение на этапах поддержания анестезии

Данные представлены в виде медианы; 25 и 75 перцентилей.

Больные между группами не отличались по возрасту, длительности анестезии и операции и тяжести по оценочным шкалам. Исследование проводили на пяти этапах: I – исходный (в операционной), II – после премедикации и интубации трахеи, III – 1 час, IV – 2 час, V– 3 час анестезии.

Неинвазивно монитором «Mindray» регистрировались: частота сердечных сокращений (ЧСС, мин-1), (АДд, мм рт.ст.) артериальное давление.  Используя «Способ определения ударного объёма сердца у больных без пороков сердца» [3] определяли: ударный индекс (УИ=УОС×k/S, мл/м2 –  где k –  поправочный возрастной коэффициент до 35 лет – 1,25, от 35 до 60 – 1,55, старше 60 лет – 1,7); сердечный индекс (СИ, 2,5-3,5 л/(мин´м2)); общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС, 1200-1600 дин´с-1´см-5). Биохимический анализ крови выполнялся на спектрофотометре «SP Ultra» (Ольвекс Диагностикум, Санкт-Петербург): глюкоза крови (ммоль/л), мочевина (ммоль/л), креатинин (мкмоль/л); исследование кислотно-основного состояния (КОС), электролитов и лактата крови - на газоанализаторе Bayer RapidLab 348; ОАК – на SX 1000 (SYSMEX, Япония). Расчётно вычислялись параметры кислородного гомеостаза – доставка (DO2), потребление (VO2) и утилизация (КУО2) кислорода.

Для статистической обработки данных применялись непараметрические методы статистического анализа: критерии Крускала-Уоллиса (для межгруппового сравнения) и Данна (для внутригруппового сравнения). Величины показателей приведены в виде медианы (Ме), 25-го и 75-го перцентилей (р25% и р75%, соответственно).

Результаты исследования. На I этапе при оценке гемодинамических параметров можно отметить в обеих группах наличие нормокинетического нормотонического типа кровообращения. II этап с учётом компонентности премедикации, связанный с изменением психоэмоционального фона, стабилизации вегетативных реакций кардиореспираторной системы, предопределяет однотипную тенденцию к вазоплегии и гиперкинезии. 1-3 часы анестезии характеризовались нормокинетическим с тенденцией к гипотоническому типу кровообращения (Табл.2).

Показатели центральной гемодинамики, инфузии и диуреза на этапах анестезии

Межгрупповые различия по кр. Крускала-Уоллиса, внутригрупповые различия по кр. Данна. *-<0,05 различия меж группами на этапе; #- различия внутри группы по отношению к I этапу.

В целом, мы видим картину симпатолитических эффектов, свойственных эпидуральному блоку в виде урежения ЧСС и снижения ОПСС, при этом гипнотический компонент анестезии в указанных дозах (Табл.1) не изменяет формирующихся паттернов [22]. Проводимой инфузионной терапии для поддержания вышеуказанных параметров гемодинамики и диуреза было достаточно.

На всех этапах исследования было характерно отсутствие нарушений КОС (дефицит оснований не превышал -2,5 ммоль/л при нормальном рН), венозная сатурация в пределах оптимальных значений 70-77% (Табл.3).

Показатели КОС и газообмена на этапах анестезии

Кислородтранспортная функция во всех группах отличалась относительной сбалансированностью характеризующих её показателей. Несколько сниженная доставка кислорода в группах за счёт действия анестетиков в условиях умеренной гиповолемии, не исключала незначительных различий по потреблению и утилизации кислорода. Метаболический статус, оцениваемый по значениям глюкозы и лактата сыворотки крови у верхней границы нормы, может говорить о напряжении в системе метаболизма.

Показатели кислородного гомеостаза и метаболического статуса

Заключение.

Таким образом, предложенные варианты анестезиологичесих пособий могут быть рекомендованы для применения в общей практике. Гемодинамический профиль на этапах анестезии характеризовался нормокинетическим нормотоническим с тенденцией к гипотоническому типу кровообращения, что не противоречит литературным данным [1,14,16,19]. На этапах исследования было характерно отсутствие нарушений КОС. Кислородтранспортная функция отличалась относительной сбалансированностью характеризующих её показателей.

Список литературы

1.     Вейлер Р.В., Дашевский С.П., Мусаева Т.С., Трембач Н.В. Влияние функционального состояния пациентов пожилого и старческого возраста на частоту интраоперационных критических инцидентов // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2015. Т. 12. № 5. С. 15-23.

2.     Дашевский С.П., Трембач Н.В. Влияние функционального состояния на течение анестезии у больных пожилого возраста при обширных абдоминальных операциях // Анестезиология и реаниматология. 2015. Т. 60. № 4S. С. 35.

3.     Заболотских И.Б., Григорьев С.В., Данилюк П.И., Трембач Н.В. Способ определения ударного объёма сердца у больных без пороков сердца // Патент на изобретение № 2384291, 08.09.2008, заявка

№2000124819, приоритет от 08.09.2008.

4.     Заболотских И.Б., Стаканов А.В., Поцелуев Е.А. Влияние грудной эпидуральной анальгезии на динамику интраабдоминальной гипертензии в предоперационном периоде у пациентов с острой толстокишечной непроходимостью // Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2012. Т. 6. № 4. С. 11-15.

5.     Овечкин А.М. Возможности и особенности проведения нейроаксиальной анестезии у пациентов с тяжёлой сопутствующей патологией // Избранные лекции по регионарной анестезии и лечению послеоперационной боли 2006-2009. Петрозаводск. Выпуск 1. ООО «ИнтелТек», 2009. С 97-117.

6.     Светлов В.А. Зайцев А.Ю., Козлов С.П. Сбалансированная анестезия на основе регионарных блокад: стратегия и тактика // Анестезиология и реаниматология №4. Медицина. Москва, 2006. – С. 4-12.

7.     Стаканов А.В., Дударев И.В., Поцелуев Е.А., Стаканов В.А., Стаканова К.А. Прогнозирование кишечной дисфункции после колоректальных операций // Вестник интенсивной терапии. 2015. № 5. С. 160-166.

8.     Стаканов А.В. Системная гемодинамика и спланхнический кровоток в условиях предоперационной эпидуральной аналгезии на фоне интраабдоминальной гипертензии при острой толстокишечной непроходимости // Общая реаниматология. 2013. Т. IX. № 2. С. 39-44.

9.     Стаканов А.В., Поцелуев Е.А., Зиборова Л.Н., Мусаева Т.С. Прогностическая ценность шкал в определении летальности у больных с острой толстокишечной непроходимостью // Кубанский научный медицинский вестник. 2012. № 1. С. 161-163.

10. Стаканов А.В., Зиборова Л.Н., Поцелуев Е.А., Мусаева Т.С., Заболотских И.Б. Прогностическая ценность шкал у пациентов с различным уровнем постоянного потенциала при острой толстокишечной непроходимости // Общая реаниматология. 2012. Т. VIII. № 3. С. 36-41.

11. Стаканов А.В., Трембач Н.В., Заболотских И.Б. Анестезиологическое обеспечение гериатрических пациентов при острой толстокишечной непроходимости // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2012. Т. 9. № 2. С. 039-044.

12. Стаканов А.В., Трембач Н.В. Анестезиологическое обеспечение гериатрических пациентов при острой толстокишечной непроходимости // Вестник МУЗ ГБ № 2. 2011. № 6 (18). С. 69-79.

13. Стаканов А.В., Поцелуев Е.А. Волемический и гемодинамический статус пациентов с острой толстокишечной непроходимостью в зависимости от вида анестезиологического пособия и текущего функционального состояния // Вестник интенсивной терапии. 2010. № s5. С. 134-139.

14. Стаканов А.В., Поцелуев Е.А. Гемодинамические аспекты у лиц с острой толстокишечной непроходимостью в зависимости от вида анестезии и функционального состояния // Вестник интенсивной терапии. 2010. № s5. С. 139-145.

15. Стаканов А.В., Поцелуев Е.А., Зиборова Л.Н., Григорьев С.В. Варианты течения анестезии в зависимости от текущего функционального состояния при острой толстокишечной непроходимости // Вестник интенсивной терапии. 2007. № 5. С. 70-72.

16. Стаканов А.В., Поцелуев Е.А., Костюченко А.И. Различия гемодинамики в течение анестезии у больных с острой толстокишечной непроходимостью в зависимости от уровня стрессорной устойчивости // Вестник интенсивной терапии. 2006. № 5. С. 194-196.

17. Стаканов А.В., Поцелуев Е.А., Стаканова О.Г., Зиборова Л.Н., Половинкин С.Б. Эпидуральный блок как компонент анестезиологического пособия и послеоперационного обезболивания у больных с острой толстокишечной непроходимостью // Вестник интенсивной терапии. 2006. № 5. С. 197.

18. Стаканов А.В., Ширанов А.Б., Поцелуев Е.А., Зиборова Л.Н., Жданов А.И. Особенности общей анестезии у пациентов с острой кишечной непроходимостью опухолевого генеза // Вестник интенсивной терапии. 2005. № 5. С. 248-251.

19. Zabolotskikh I.B., Trembach N.V. The impaired peripheral chemoreflex sensivity increases hemodynamic instability of general/epidural anesthesia in major abdominal surgery // European Journal of Anaesthesiology. 2015. Т. 32. № S 53. С. 62.

20. Zabolotskikh I., Trembach N. Safety and efficacy of combined epidural/general anesthesia during major abdominal surgery in patients with increased intracranial pressure: a cohort stady // BMC Anesthesiology. 2015. Т. 15. № 1. С. 76.

21. Niemi G., Breivik H. Minimally effective concentration of epinephrine in a low - concentration thoracic epidural analgesic infusion of bupivacaine, fentanyl and epinephrine after major surgery // Acta Anesthesiol. Scand. 2003; 47:1-12.

22. Veering BT. Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients // Can J Anaesth. 2006 Feb; 53(2):117-21.