23 февраля 2017г.
Актуальность проблемы лечения очаговых поражений печени связана с высоким уровнем заболеваемости, которая составляет для первичного рака печени в России — 3—5 человек на 100 тыс. населения, а метастатического — в 20—30 раз выше [1]. Метастазирование злокачественных опухолей в печень обнаруживается приблизительно у 1/3 от общего количества онкологических больных.
Единственным методом радикального лечения злокачественных опухолей печени, позволяющим добиться длительной выживаемости, остается резекция органа, но к сожалению резектабельность метастазов не превышает 15—20% [2], так как наиболее часто диагностируют множественное метастатическое поражение печени. При такой генерализации процесса показано проведение расширенных резекций печени, которые сопровождаются высокой частотой осложнений и летальности. Современные возможности системной химиотерапии позволяют увеличить медиану выживаемости, а также улучшить качество жизни пациентов, однако продолжительность жизни при неоперабельном поражении не превышает 20–30% при выживаемости 3–4 мес даже при использовании комбинаций нескольких препаратов [4]. Все это заставляет хирургов использовать новые виды малоинвазивного, органосохраняющего лечения больных с первичными и вторичными образованиями в печени. В настоящее время наблюдается бурное развитие интервенционной радиологии и минимально инвазивной хирургии.
Эффективность рентгеноэндоваскулярной ХЭПА обусловлена особенностями кровоснабжения печени и опухолевого узла. Нормальная паренхима печени имеет двойное кровоснабжение: из воротной вены — 70% от общего объема крови, поступающей в печень и 30% - из печеночной артерии. Кровоснабжение опухолевых узлов в основном (до 95%) осуществляется из ветвей печеночной артерии [9]. Такая сосудистая структура позволяет селективно вводить высокие дозы химиопрепарата непосредственно в опухоль, предотвращая или уменьшая его воздействие на здоровые клетки печени [7]. Хороший результат процедуры достигается за счет следующих механизмов: селективного введения химиопрепаратов в область поражения, что значительно снижает их системное токсическое влияние; длительного сохранения высокой концентрации и, следовательно, более сильного воздействия лекарственного средства на опухоль за счет прекращения или значительного снижения вымывания препарата из опухоли; повреждения опухоли и развития ее ишемического некроза [3]. Химиопрепараты вводят с помощью веществ, которые обладают выраженной абсорбирующей способностью — их называют препараты-носители [9]. Широкое применение в клинической практике, как было уже сказано выше, получил липиодол, представляющий собой йодированный сложный эфир, получаемый из масла маковых зерен. Липиодол на длительное время абсорбирует препараты и затем медленно их выделяет, что позволяет доставлять лекарственные средства к опухолевому узлу в высокой концентрации и обеспечивать дли- тельное воздействие непосредственно на пораженную область — так называемая масляная ХЭПА [10]. Масляный химиоэмболизат попадает как в опухолевую, так и в здоровую ткани печени. Нормальные артерии за счет своей перистальтики проталкивают суспензию в клетки, из которых она относительно быстро выводится макрофагами. Патологические опухолевые сосуды не имеют мышечной стенки, что приводит к длительной задержке в них химиоэмболизата[10]. Таким образом при однократном введении достигается эффект пролонгированной химиотерапии, поскольку цитостатик медленно диффундирует в опухоль. Для более полной редукции кровотока масляную эмболизацию дополняют механической, используя гемостатическую губку. Прекращение артериального кровотока после введения эмульсии липиодола с химиопрепаратом увеличивает время нахождения химиопрепарата в области поражения, а также вызывает некроз опухолевого узла [14].
Следующим этапом развития метода химиоэмболизации было открытие и внедрение в клиническую практику насыщаемых микросфер. В настоящее время известны два типа микросфер: насыщаемые непосредственно перед введением в артериальное русло — Hepasphere, так называемые пренасыщенные, т.е. обогащенные химиопрепаратом при их производстве — DC Bead [12]. Сверхабсорбирующие Hepasphere представляют собой биосовместимые, гидрофильные (абсорбирующие) нерезорбируемые микросферы, изготовленные из акрилового сополимера, обладают уникаль- ным свойством впитывать жидкости в объемах, в 64 раза превышающих объем микросфер в сухом виде. Микросферы DC Bead изготавливают из полимерного гидрогеля, модифицированного добавлением сульфокислоты, что позволяет методом полимеризации получать сферические частицы различного размера, и насыщают химиопрепаратом доксорубицином непосредственно при производстве [5].
К настоящему времени очерчен круг заболеваний и состояний, при которых целесообразно применять ХЭПА: нерезектабельный гепатоцеллюлярный рак, холангиокарцинома, метастазы злокачественных опухолей, нейроэндокринных опухолей, [2]. Также ХЭПА в качестве дополнительной терапии может использоваться до и после радиочастотной абляции [6]. Показания к проведению химиоэмболизации: Неоперабельные первичные и вторичные опухоли печени. К противопоказаниям относится : диссеминация опухолевого поражения; объем поражения печени более 70%; сердечная и почечная недостаточность, активная системная инфекция; энцефалопатия. [11]. Прослеживается тенденция к расширению показаний к вмешательству. С появлением новых гепатопротекторов химиоэмболизация начинает использоваться у пациентов с выраженной печеночной недостаточностью [8].
Осложнения вмешательства изучены достаточно хорошо и наблюдаются от 4–7 до 5–10% случаев [8]. Многие авторы разделяют осложнения на сосудистые и несосудистые [13]. К сосудистым осложнения относятся: гематома в месте пункции артерии (1-2 %); псевдоаневризма; субинтимальное повреждение стенки печеночной артерии катетером или проводником. К несосудистым осложнениям относится постэмболизационный синдром: повышение температуры тела, боли в эпигастрии, тошнота, рвота. Лечебные мероприятия по снижению выраженности синдрома заключаются в гидротации организма за 1-2 часа до ХЭПА, назначение противорвотных, обезболивающих препаратов.
Заключение. Методы интервенционной радиологии все шире используются в лечении нерезектабельных злокачественных опухолей печени. Рентгеноэндоваскулярная химиоэмболизация артерий печени является вариантом выбора помощи больным неоперабельным раком печени и благодаря высокой эффективности и относительной безопасности позволяет достигнуть улучшения и стабилизацию процесса. Продолжительный эффект химиоэмболизации обусловлен высокой концентрации лекарственного вещества при его селективном введении, длительное нахождение химиопрепарата в очаге и индукция ишемического некроза опухоли.
Список литературы
1. Долгушин Б. И., Патютко Ю. И., Шолохов В. Н., Косырев В. Ю. Радиочастотная тер- моаблация опухолей печени/Под ред. М. И. Давыдова. М.: Практическая медицина 2007; 192.
2. Интервенционная радиология в онкологии. Пути развития и технологии: научно-практическое издание. Под ред. А.М. Гранова, М.И. Давыдова. СПб: Фолиант; 2007; 342 с.
3.Патютко Ю.И. Хирургическое лечение злокачественных опухолей печени. М: Практическая медицина; 2005; 234 с.
4. Abdalla E.K., Adam R., Bilchik A.J., et al. Improving respectability of hepatic colorectal metastases: expert consensus statement. Ann Surg Oncol 2006; 13(10): 1271– 1280, http://dx.doi.org/10.1245/s10434-006-9045-5.
5. Coldwell D.M., Stokes K.R., Yakes W.F. Embolotherapy: agents, clinical applications, and techniques. RadioGraphics 1994; 14(3): 623–643, http://dx.doi.org/10.1148/radiographics. 14.3.8066276
6. Hur H., Ko Y.T., Min B.S., et al. Comparative study of resection and radiofrequency ablation in the treatment of solitary colorectal liver metastases. Am J Surg 2009: 197(6): 728–736, http://dx.doi.org/10.1016/j.amjsurg.2008.04.013.
7. Konno T., Maeda H., Yokoyama I., et al. Use of a lipid lymphographic agent, lipiodol, as a carrier of high molecular weight antitumor agent, smancs, for hepatocellular carcinoma. Gan To Kagaku Ryoho 1982; 9(11): 2005–2015.
8. umar R., Hassan S.M., Zaigham A., et al. Thalamic and midbrain infarct during transarterial chemoembolization of hepatocellular carcinoma. J Pak Med Assoc 2012; 62(3): 295–297.
9. iyayama S., Matsui O., Taki K., et al. Extrahepatic blood supply to hepatocellular carcinoma:
angiographic demonstration and transcatheter arterial chemoembolization. Cardiovasc Intervent Radiol 2006; 29: 39–48, http://dx.doi. org/10.1007/s00270-004-0287-y
10. Nakamura H., Tanaka T., Hori S., et al. Transcatheter embolization of hepatocellular carcinoma: assessment of efficacy in cases of resection following embolization. Radiology 1983; 147(2): 401–405 11.Takayasu K., Shima Y., Muramatsu Y., et al. Hepatocellular carcinoma: treatment with intraarterial iodized oil with and without chemotherapeutic agents. Radiology 1987; 163(2): 345–351
12. Varela M., Real M.I., Burrel M., et al. Chemoembolization of hepatoceilular carcinoma with drug eluting beads: efficacy and doxorubicin pharmacokinetics. Journal of Hepatology 2007; 46(3): 474–481, http://dx.doi.org/10.1016/ j.jhep.2006.10.020
13. Wang D.S., Louie J.D., Kothary N., et al. Prophylactic topically applied ice to prevent cutaneous complications of nontarget chemoembolization and radioembolization. J Vasc Interv Radiol 2013; 24(4): 596–600, http://dx.doi.org/10.1016/ j.jvir.2012.12.020.
14. Wang Y., Zheng C., Liang B., et al. Hepatocellular necrosis, apoptosis, and proliferation after transcatheter arterial embolization or chemoembolization in a standardized rabbit model. J Vasc Interv Radiol 2011; 22(11): 1606–1612
