06 февраля 2016г.
Цель исследования состояла в определении основных организационных особенностей деятельности службы по охране репродуктивного здоровья детей и подростков в различные периоды реформирования системы здравоохранения Кыргызской Республики (КР).
Методы исследования: социально-гигиенический, статистический, исторический. В качестве критериев оценки организации гинекологической помощи детскому и подростковому населению использовались следующие показатели: адекватность нормативно-правовой базы по данному вопросу как составной части государственной политики; наличие условий для оказания специализированной медицинской помощи данному контингенту (соответствующих учреждений и кабинетов, укомплектованность их материально-технической базы, обеспеченность кадровым потенциалом), отлаженность механизмов ее взаимодействия с общественными, политическими сообществами и СМИ, существование систематической независимой экспертизы качества оказываемых услуг, сформированность заинтересованности среди потребителей услуг – детско-подросткового и родительского контингентов. Только слаженная работа всех названных звеньев может обеспечить эффективную работу по сохранению репродуктивного потенциала детского и подросткового населения [1,2].
На первом этапе были изучены основные нормативно-правовые документы, регулирующие вопросы охраны репродуктивного здоровья детей и подростков в новейшие исторические периоды становления государственности КР, т.е. в последние десятилетия до распада Советского Союза, в период реформирования системы здравоохранения независимого Кыргызстана и в настоящее время.
Система здравоохранения в республике до распада СССР являлась частью советской плановой системы народного хозяйства и обеспечивала доступ к услугам здравоохранения всем гражданам страны на провозглашаемых принципах равноправия. Так, до 1990г. первичная медико-санитарная помощь оказывалась всему населению республики через развитую сеть поликлиник, амбулаторий, фельдшерско-акушерских пунктов, первичных медицинских пунктов больших предприятий, женских консультаций и родильных домов. Оказание медицинской помощи подрастающему поколению осуществлялось через педиатрическую и подростковую службы (для детей 0-14 лет и для подростков 15-18 лет соответственно). Приказом Минздрава СССР № 729 от 8.8.75 года подростки с 15-ти лет «переводились» из детской поликлинической сети во взрослую.
С начала 80-х годов Минздрав СССР своими нормативными документами значительно улучшил систему охраны здоровья подростков страны: были разработаны и внедрены ежегодные профилактические осмотры, а также механизмы диспансерного наблюдения за данным контингентом. Вновь созданные подростковые кабинеты выполняли комплекс профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий, а в крупных поликлиниках были сформированы терапевтические подростковые отделения. Функциональные обязанности советского подросткового врача предусматривали необходимость его активного сотрудничества с педсоветами учебных заведений, администрацией курирующих предприятий, детскими и молодежными общественными организациями, структурами исполкомов, комиссиями по делам несовершеннолетних. Данная работа проводилась на основе широкого межведомственного взаимодействия в вопросах охраны здоровья подросткового населения.
Однако детальный анализ показал, что в подростковой медицине того времени приоритетным было медицинское обеспечение трудовых и оборонных ресурсов, а вопросы охраны здоровья девушек уходили на второй план.
В 1985 году был издан приказ МЗ КР №335 «О совершенствовании подростковой службы», согласно которому во всех поликлиниках начали функционировать кабинеты подростковых гинекологов с соответствующим материально-техническим оснащением. Наряду с консультационным приемом в функциональные обязанности подросткового гинеколога входило проведение профилактических осмотров в детских дошкольных организациях, в школах и учреждениях начального профессионального образования – профессионально-технических училищах (ПТУ). При выявлении заболеваний у девушек-подростков гинекологи направляли их в женскую консультацию по месту жительства или гинекологические отделения родильных домов, где им оказывалась специализированная медицинская помощь.
После 1990 г. со вступлением республики на самостоятельный путь развития в системе здравоохранения, как и во всех других отраслях народного хозяйства страны, произошли серьезные преобразования. На этапах социально-экономической нестабильности переходного периода отмечалось ухудшение в работе всех ключевых звеньев системы охраны здоровья населения. Существующая система здравоохранения, в том числе и по охране репродуктивного здоровья подростков в КР, подверглась глубоким изменениям. Начало было положено реализацией в 1996-2006 гг. Национальной программы реформирования системы здравоохранения «Манас».
При технической поддержке ВОЗ Министерство здравоохранения Кыргызской Республики в 1996 г. инициировало создание групп семейных врачей (ГСВ) при Центрах семейной медицины (ЦСМ) (поликлиники были переименованы в ЦСМ). С этого периода с внедрением в систему здравоохранения первичной медико- санитарной помощи семейного принципа медицинского обслуживания населения перестали существовать кабинеты подростковых гинекологов, а соответствующие функциональные обязанности перешли к семейным врачам ГСВ.
В настоящее время основным нормативно-правовым документом, регулирующим вопросы охраны здоровья граждан в республике является «Закон об охране здоровья населения КР» №6 от 9.01.2005 г.. Ежегодно Постановлением Правительства КР утверждается Программа государственных гарантий по обеспечению граждан КР медико-санитарной помощью. Согласно Постановлению Правительства КР №388 от 28.06.2013 г первичная медико-санитарная помощь предоставляется приписанным (обслуживаемым) к группе семейных врачей гражданам КР, бесплатно детям от 5 лет и до достижения ими возраста 16 лет (учащимся общеобразовательных учреждений – до окончания ими обучения, но не более, чем до достижения ими возраста 18 лет).
На Рисунке 1 представлена схема оказания акушерско-гинекологической помощи девушкам-подросткам в г.Бишкек в трех исторических периодах:
1) в постсоветский период - до реформирования системы здравоохранения (1990-1996 гг.); 2) в период социально-экономических преобразований - после реформирования системы здравоохранения (1996-2006 гг.); 3) на современном этапе – период модернизации (2008-2014 гг.).
Далее нами была проведена оценка наличия необходимых условий для оказания специализированной медицинской помощи данному контингенту: соответствующих учреждений или кабинетов, их материально- технической базы и кадрового потенциала. Как показали исследования, к 2006 г. подростковые гинекологи находились в штатах лишь студенческой поликлиники. В основном гинекологическая помощь девушкам- подросткам оказывается в ГСВ, семейные врачи которой должны были обслуживать, согласно нормативным документам, до 2,0 тыс. прикрепленного населения.
Рис.1. Структура организации медицинской помощи девушкам-подросткам по охране их репродуктивного здоровья г.Бишкек в динамике развития (с начала формирования государственности КРи по настоящее время – 1990-2014гг)
Однако фактическое число прикрепленного населения на одного врача, входящего в ГСВ, составляет от 4,5 тыс. и более пациентов. Это объясняется тем, что начиная с 2000 г. число врачей, составляющих ГСВ, в среднем на 40% меньше нормативного.
С целью улучшения состояния репродуктивного здоровья населения в стране была принята «Национальная стратегия охраны репродуктивного здоровья населения КР до 2015 г.» (Указ Президента КР №387 от 15.07.2006г.). Ее внедрение осуществлялось в рамках национальной программы реформирования системы здравоохранения «Манас таалими» (2006-2010 гг.), в которой приоритетным направлением было определено обеспечение доступа к услугам по охране репродуктивного здоровья. Утвержденный в последующем Закон КР «О репродуктивных правах граждан и гарантиях их реализации» (№147 от 10.08.2007г.) регулирует общественные отношения в области репродуктивных прав, определяет гарантии государства по их реализации и направлен на усиление заинтересованного и ответственного отношения граждан, государства, организаций к охране репродуктивного здоровья подросткового поколения.
В 2008 г. в каждом ЦСМ 4-х районовг. Бишкек были открыты по 1 кабинету, в котором работали гинекологи (у каждого по 1,0 ставке) в статусе районных детско-подростковых гинекологов. После утверждения приказа МЗ КР от 19.05.2011 г. №238 «О совершенствовании организации службы охраны репродуктивного здоровья детей и подростков в Кыргызской Республике» к существующим четырем ставкам подростковых гинекологов добавили еще три. Однако необходимо отметить, что выделенные ставки фактически заняты только наполовину, ввиду высокой текучести кадров из-за низкой оплаты труда.
Таким образом, в республике на сегодняшний день фактически работают 14 детско-подростковых гинекологов. Из них в г.Бишкек – 9 (ЦСМ №2; №4; №6; №7 - по 1,5 штатные единицы подросткового гинеколога), в ЦСМ №1 – (1,0 ставка), в поликлинике студентов – (1,0 ставка), в Центре медико-консультативных услуг и спортивной медицины (ЦМКУиСМ) – (1,0 ставка). Для всего населения г. Бишкек ведут специализированную медицинскую помощь всего 3 детско-подростковых гинеколога: в Научном центре охраны материнства и детства (НЦОМиД) – 1,0 ставка, в Кыргызском научном центре репродукции человека (КНЦРЧ) – 2,0 ставки. В других регионах КР кабинеты подростковых гинекологов имеются лишь в двух: в Ошской области – (1,0 ставка) и Джалал-Абадской области (1,0 ставка).
В соответствии с Приказом МЗ КР от 19.05.2011 г. «О совершенствовании организации службы охраны репродуктивного здоровья детей, подростков и молодых людей в КР» были разработаны «Положения о враче детско-подростковом гинекологе», в котором определены квалификационные требования к должности детско- подросткового гинеколога, его права и обязанности, расчетная норма обслуживания детей и подростков в ЦСМ, оснащение медицинским оборудованием кабинета врача, инструкция по проведению профилактических осмотров девочек и девушек-подростков врачами ГСВ для направления к детско-подростковому гинекологу в ЦСМ. В КГМИПиПК с 2012 года был создан цикл тематического усовершенствования (ТУ) для подростковых врачей и акушеров-гинекологов «Актуальные вопросы гинекологии детского и подросткового возраста» (156 часов), где прошли обучение 28 гинекологов, работающих с детьми и подростками. Однако до сих пор у большинства гинекологов ГСВ отмечается отсутствие навыков и умений работы с детьми и подростками, т.к. в рамках существующих программ последипломного обучения врачей (по специализации и повышению квалификации) не рассматриваются вопросы подростковой гинекологии.
Наряду с этим во всех имеющихся кабинетах детско-подростковых гинекологов определяется недостаточная материально-техническая оснащенность и отсутствие детского специализированного инструментария.
Необходимо отметить факты психологических и поведенческих особенностей девушек, которые существенно снижают качество оказываемых услуг по ранней выявляемости и своевременному их лечению. Так, многие девушки из-за «боязни огласки и стыдливости», «нежелания находиться в очередях с женщинами- соседками» и др. причин отказываются от посещения гинекологических кабинетов в ГСВ. Данный факт, бесспорно, отрицательно сказывается на всей системе оказания специализированной помощи девушкам- подросткам [3].
Заключение. В настоящее время организация службы по охране здоровья детей и подростков в республике претерпевает ряд существенных преобразований, однако в целях ее в оптимизации необходимо решить следующие задачи: увеличить число детско-подростковых гинекологических кабинетов, и в первую создать их в тех регионах КР, где они отсутствуют: Баткенская, Нарынская, Таласская, Иссык-Кульская области; обеспечить прохождение курсов тематического усовершенствования по вопросам детской и подростковой гинекологии врачами ГСВ, укомплектовать специализированные кабинеты необходимым оборудованием, в том числе детским гинекологическим инструментарием.
Список литературы
1. Мингазова Э.Н., Амиров Н.Х., Яруллин А.Х., Муртазин И.Г. Репродуктивное здоровье девушек-учащихся общеобразовательных учреждений //Академия наук Республики Татарстан. – Казань 2004. -200 с.
2. Самигуллина А.Э. Особенности репродуктивного здоровья подростков // Здравоохранение Кыргызстана. – 2009. №2.- С. 166-168.
3. Самигуллина А.Э. Репродуктивное здоровье девочек-подростков и организационно-функциональные основы совершенствования гинекологической службы в Кыргызской Республике // практ. Руководство. – Бишкек: Монография, 2012. –С.93.
