17 апреля 2019г.
Аннотация: В статье изучены основные направления совершенствования организации психиатрической помощи на примере столичного региона и определены отдельные аспекты организации новой модели кластерно-модульной структуры территориального психиатрического объединения в Москве.
Ключевые слова: кластерно-модульная структура территориального психиатрического обьединения, качество организации медицинской помощи, психиатрический амбулаторный модуль
На современном этапе в мире повышенное внимание уделяется таким ведущим проблемам как психическое здоровье и организация медицинской помощи пациентам с психическими заболеваниями[1,4- 7]. Всемирной ассамблеей здравоохранения в 2002 году была утверждена охрана психического здоровья, которая была предложена в числе ключевых задач глобальной мировой повестки дня в Докладе о состоянии здравоохранения в 2001 году «Психическое здоровье: новое понимание, новая надежда». Ведь благоприятные условия для поддержания психического здоровья должны поддерживаться вокруг человека на протяжение всей его жизни, а специализированная психиатрическая помощь должна быть доступна всем и в любое время [1-3].
Актуальность этой темы подтверждается необходимостью реформирования в психиатрической службе, поэтому нами изучены основные направления совершенствования организации данного вида помощи на примере столичного региона. Так, в 2016 году силами Департамента здравоохранения города Москвы и НИИ ДЗМ был проведен многомерный анализ организации психиатрической сети города – операционный аудит, анализ всех видов ресурсов, оценка показателей качества и эффективности деятельности медицинских организаций [6,7]. В результате работы была сформулирована Концепция развития психиатрической службы города Москвы, направленная на создание условий для поддержания психического здоровья людей.
В рамках данного исследования определены отдельные аспекты организации новой модели кластерно-модульной структуры территориального психиатрического объединения в Москве. В предлагаемой модели кластер является территориальной единицей, которая обслуживается многофункциональными подразделениями службы, работа которых регламентирована порядком оказания психиатрической помощи.
Структура кластера представлена диспансерным отделением с амбулаторной участковой службой и кабинетами активного диспансерного наблюдения, дневным стационаром, отделением интенсивного оказания психиатрической помощи населению, медико-реабилитационным отделением, психиатрическим отделением неотложной помощи. В состав одного кластера, разработанной модели, входят три-четыре психиатрических модуля. Модули расположены в различных зданиях, которые приближены к местам обслуживания пациентов и обеспечивают максимальную транспортную доступность.
Исследование проводилось на базе ГБУЗ «Психиатрическая больница № 13 Департамента Здравоохранения города Москвы» в рамках структуры кластерно-модульной модели, состоящей из трех модулей: головного и двух малых. Один из трех модулей является головным, у него в наличии имеются дополнительные площади и помещения для обслуживания населения всего кластера.
Так, на кластер ГБУЗ «ПБ № 13 ДЗМ» приходится обслуживание 2-х миллионов человек прикрепленного населения. Основной модуль в своей структуре имеет отделение диспансерное отделение, дневной стационар, отделение интенсивного оказания психиатрической помощи, медико-реабилитационное отделение, отделение неотложной психиатрической помощи взрослому населению, кабинеты активного диспансерного наблюдения, амбулаторного принудительного лечения.
Следует отметить, что важным отличием кластерно-модульной модели от действовавшей ранее структуры психиатрической службы города Москвы является многообразие стационарозамещающих форм, которые позволяют долечивать пациентов после курса интенсивной терапии в отделении и своевременно предупреждать декомпенсации и обострения заболеваний пациентов в амбулаторных условиях [6,7]. Новый элемент данной системы также представлен организацией круглосуточной выездной службы психиатрической помощи на дому у пациента. На первом этапе организации служба осуществляла свою деятельность в полусуточном режиме, в настоящее время эта служба работает в круглосуточном режиме с 2017 года. В соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 17.05.2012 № 566н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах» было организовано новое отделение интенсивного оказания психиатрической помощи на дому, основной задачей которого является «перехват» пациента, когда участковая психиатрическая служба не в полной мере справляется с лечением психически больного пациента.
Бригада данного отделения состоит из нескольких специалистов разного профиля – психиатра, психотерапевта, медицинского психолога, специалиста по социальной работе. Такая форма оказания психиатрической помощи ранее не использовалась. Эта бригада работает с пациентом на дому и принимает купирование обострения заболевания под свое наблюдение и постоянный контроль. То есть, в такой форме специалисты круглосуточной неотложной психиатрической помощи и ОИОПП на дому предупреждают поступление больного в психиатрический стационар. Пациент после оказанной ему неотложной помощи и купирования острого состояния поступает на долечивание к врачу-психиатру участковой амбулаторной службы, либо в дневной стационар психиатрического модуля.
Экстренная госпитализация для участкового врача-психиатра – не желательное действие в плане оценки его качества работы и профессионального роста, в связи с чем, он должен своевременно реагировать на любые изменения в состоянии пациента, предотвращая тем самым обострение заболевания.
Таким образом, слаженная работа новых структурных подразделений пилотного проекта реформирования психиатрической службы города Москвы позволяет снижать проявления стигматизации и социальной дискриминации, повышает доверие к врачу-психиатру, не допускает наступления клинических состояний у психически больного, приводящих к вероятности совершения им действий с нанесением вреда окружающим или самому себе, а также соблюдение законных гражданских прав пациентов психиатрического профиля.
В настоящее время достаточно широко используются и применяются ключевые задачи в развитии психиатрической помощи: разработаны и внедряются стандартизированные протоколы пациентов, маршрутизация для больных психиатрического профиля, контролируется преемственность между структурными подразделениями службы. Медицинские информационные системы по сбору объективных данных о пациенте обеспечивают оперативность получения информации для принятия обоснованных решений. Повсеместно, во всех подразделениях ГБУЗ «ПБ № 13 ДЗМ» обеспечивается порядок регулярной внутренней оценки качества и безопасности психиатрических медицинских подразделений.
Специализированная помощь больных общесоматической сети эффективно осуществляется в условиях интеграции с разработанными новыми формами психиатрической службы. На базе Филиала № 3 ГБУЗ «ПБ № 13 ДЗМ» в январе 2019 года было открыто диспансерное отделение в городе Москве для населения района Жулебино, которое составляет 252 тысячи человек в формате пилотного проекта «диспансерный модуль со стационарозамещающими службами» - амбулаторной участковой службой, дневным стационаром, сотрудниками немедицинского звена, клиническими психологами и социальными работниками. Открытие малого модуля приблизило обслуживаемое население района к оказанию психологической, психотерапевтической, психиатрической помощи с полипрофессиональной бригадной формой работы.
В связи с образованием и работой новых структурных подразделений обращает на себя внимание динамика результатов выполнения государственного задания за 2015-2017 годы. Так, начиная с 2016 года, стали изменяться объемные показатели по дневному стационару, участковой амбулаторной службе. Было выявлено, что количество пролеченных больных в дневном стационаре, отделении интенсивного оказания психиатрической помощи, медико-реабилитационном отделении в 2015 году составило по факту 2237 человек (107,0 %), в 2016 году – 3211 человек (104,2 %), в 2017 году – 3178 человек (102,5 %). В сравнении с 2015 годом, число больных, получивших помощь в структурах дневного стационара, увеличилось в 1,4 раза, в числовом эквиваленте составило 941 человек.
Первичная медико-санитарная помощь (включая первичную специализированную медико- санитарную помощь) в амбулаторных условиях представлена по факту в 2015 году – 360000 посещениями (106,0 %), в 2016 году – 352000 посещениями (102,0%), в 2017 году – 354000 (102,7 %). Плановые показатели посещений в амбулаторной службе с 2015 по 2017 год увеличились в 1,04 раза, фактическое выполнение посещений сохраняется в рамках выполнения государственного задания: в 2015 году – 330000 посещений, в 2016 году – 345000 посещений, в 2017 году – 345000 посещений, без видимой динамики, в 2016, 2017 году на одинаковом уровне.
Фактические показатели посещений выше плановых по всем трем исследуемым годам: 2015 год – 350000 посещений (106,0 %), 2016 год – 352000 посещений (109,6 %), 2017 год – 354000 посещений (102,7 %). В специализированной медицинской помощи в стационарных условиях наметилась тенденция на снижение объемных показателей в рамках выполнения государственного задания ГБУЗ «ПБ № 13 ДЗМ». Это плановые и фактические показатели. Плановое число по пролеченным больным снизилось с 2015 года (6100 чел.) до 5400 человек в 2017 году, в 1,1 раза.
Исходя из представленных данных, можно сделать вывод, что амбулаторная служба и диспансерное звено в последние годы приобретают большую значимость: стали активно работать и обслуживают большее количество пациентов, особенно с появлением новых форм и сохраняя преемственность между различными структурными подразделениями психиатрической службы. Таким образом, формат данной службы предполагает оказание специализированной помощи преимущественно во внебольничных условиях, в менее стесненных и незначительно влияющих как психотравмирующий фактор на пациента.
В результате проведенный анализ показал, что заметно увеличилось количество диспансеров, других учреждений амбулаторной сети; обеспечивается доступность и весь спектр форм оказания психиатрической помощи к местам проживания больных; организуются совершенно новые структурные образования психиатрической помощи – круглосуточная неотложная психиатрическая помощь на дому с целью «перехвата» больного до стационара с привлечением специалистов немедицинского профиля: психологов, социальных работников; повышается значимость амбулаторного психиатрического модуля в работе кластера благодаря развертыванию новых амбулаторных подразделений, что обеспечивает максимальную транспортную доступность этого вида помощи.
Список литературы
1. Европейская декларация по охране психического здоровья. ВОЗ, 2005. Доступно по http://apps.who.int/iris/bitsream/handle/10665/107625/E85445R.pdf;jsessionid=B2A38C52FAA70F09441 4E5B79B39D71C?secquence=3 ссылка активна на 1.02.2019.
2. Закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 02.07.1992 № 3185-1 (http;//www.consultant.ru / document/cons_doc_LAW_4205/).
3. Костюк Г.П. К восстановлению без изоляции и стигматизации. //Нить Ариадны. – Москва, 2017. -№ 4(131), с. 2-3.
4. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике / Пер. с англ.; под ред. Ю.А. Нуллера, С.Ю. Циркина. СПб.: АДИС, 1994. 302 с.
5. Шмуклер А.Б., Гурович И.Я., Костюк Г.П. Стационарная психиатрическая помощь: деинституционализация и ее последствия в странах Северной Америки и Европы. //Социальная и клиническая психиатрия. – Москва, 2016. – Т. 26 № 4, с. 97-109.
6. Хальфин Р.А., Ястребов В.С., Митина И.А., Митин В.Г. Национальные психиатрические службы на рубеже столетий. //Психиатрия. – 2004. - № 2. – с. 14-28.
7. Хрипун А.И. От редакции. //Московская медицина. Москва, 2017. - № 2 (17), с. 2-3.
