16 февраля 2018г.
Национальный стандарт Российской Федерации ГОСТ Р ИСО 9001 – 2015 «Системы менеджмента качества» предполагает использование в организациях процессного подхода, те есть обязательность исполнения всех положений нормативных актов, на основании которых планируется работа организации[2]. В Российской Федерации для медицинских организаций такими нормативными актами являются, прежде всего, порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи.
Медицинская помощь в соответствии с статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323- ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее – Федеральный закон) организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации [4]. Кроме того, применение порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи в соответствии с статьей 10 Федерального закона обеспечивает доступность и качество медицинской помощи [4].
Между тем, ни порядки, ни стандарты не выделяют среди всего перечня медицинских услуг наиболее значимые диагностические и лечебные мероприятия [5]. Поэтому мы предположили, что не все положения порядков и стандартов одинаково влияют на качество медицинской помощи и исход ее оказания. Для подтверждения настоящей гипотезы на первом этапе было изучено 3083 случая оказания медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистой патологией в рамках проведения плановых тематических экспертиз качества медицинской помощи по профилям «терапия» и «кардиология»экспертами качества медицинской помощи, включенными в территориальные реестры г. Москвы, Московской, Смоленской и Омской областей. На втором этапе были проведены экспертизы качества медицинской помощи случаев повторных обращений / госпитализаций тех же пациентов с целью изучения влияния выявленных на первом этапе нарушений на исход оказания медицинской помощи:
- спустя 12 месяцев после оказания медицинской помощи по поводу острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST (#1) и острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (#2);
- спустя 24 месяца после оказания медицинской помощи по поводу стенокардии напряжения (#3), фибрилляции и трепетании предсердий (#4) и декомпенсированной хронической сердечной недостаточности (#5).
Использование экспертного метода в рамках осуществления контроля объемов, сроков, условий и качества оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию позволило выявить прогностически наиболее важные диагностические и лечебные мероприятия.
Не все диагностические и лечебные мероприятия, показанные пациентам с сердечно-сосудистой патологией, имеют прямые причинно-следственные связи с исходом оказания медицинской помощи [1].Это не предполагает необязательное исполнение требований законодательства Российской Федерации. Напротив, в работе медицинских организаций целесообразно ранжировать диагностические и лечебные мероприятия по степени влияния их надлежащего исполнения на исход.
В экспертной практике нарушения при оказании медицинской помощи, формирующие неблагоприятный исход либо создающие риск формирования неблагоприятного исхода, относят к дефектам медицинской помощи. Таким образом, представляется возможным разделить диагностические и лечебные мероприятия на две группы:
1) группа 1 – изолированное нарушение при выполнении диагностического или лечебного мероприятий приводит к дефекту медицинской помощи;
2) группа 2 – изолированное нарушение при выполнении диагностического или лечебного мероприятий не приводит к дефекту медицинской помощи.
С целью повышения качества медицинской помощи, несомненно, более важен контроль исполнения диагностических и лечебных мероприятий группы 1 [3].При этом следует учитывать, что совокупность нарушений при выполнении диагностических и лечебных мероприятий может группы 2 также может приводить к формированию дефекта медицинской помощи.
Диагностические и лечебные мероприятия группы 1 при сердечно-сосудистой патологии представлены в таблице №1.
Таблица №1 Диагностические и лечебные мероприятия группы 1 при сердечно-сосудистой патологии.
|
№
п/п
|
Диагностическое / лечебное мероприятие
|
#1
|
#2
|
#3
|
#4
|
#5
|
|
1
|
Биохимический анализ крови
|
V
|
|
|
|
V
|
|
2
|
Эхокардиография
|
|
V
|
V
|
|
V
|
|
3
|
Коронароангиография
|
V
|
V
|
V
|
|
|
|
4
|
Внутрисердечное электрофизиологическое
исследование
|
|
|
|
V
|
|
|
5
|
Чреспищеводная электрокардиостимуляция
|
|
|
|
V
|
|
|
6
|
Деструкция проводящих путей и аритмогенных зон
сердца
|
|
|
|
V
|
|
|
7
|
Имплантация ЭКС / кардиовертера дефибриллятора /
СРТ
|
|
|
|
|
V
|
|
8
|
Дезагреганты
|
|
|
V
|
|
|
|
9
|
Прямые антикоагулянты
|
V
|
V
|
|
|
|
|
10
|
Непрямые антикоагулянты
|
|
|
|
|
|
|
11
|
Фибринолитические препараты
|
|
V
|
|
|
|
|
12
|
Наркотические анальгетики
|
|
V
|
|
|
|
|
13
|
Органические нитраты
|
V
|
V
|
|
|
|
|
14
|
Бета-адреноблокаторы
|
V
|
|
V
|
V
|
|
|
15
|
Антиаритмические препараты III –IVклассов
|
|
|
|
V
|
|
|
16
|
Ингибиторы АПФ
|
|
|
V
|
|
|
|
17
|
Диуретические препараты
|
|
|
|
|
V
|
Дифференцированный подход к управлению качеством медицинской помощи предполагает увеличение степени ответственности медицинских работников за выполнение прогностически более значимых этапов технологии оказания медицинской помощи, а также проведение контура контроля их выполнения.
Соответственно, проведение координационных советов по защите прав граждан в сфере охраны здоровья при осуществлении межведомственного взаимодействия стратегически более важно в отношении типовых (повторяющихся, системных) нарушений диагностических и лечебных мероприятий группы 1, так как нарушения при их исполнении создают значительный риск формирования неблагоприятного исхода.
Список литературы
1. Декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность / С.О. Шкитин, Г.И. Нечаева, А.В. Березников [и др.] // Вестник Росздравнадзора. – 2017. – № 2. – С. 53-60.
2. Национальный стандарт Российской Федерации ГОСТ Р ИСО 9001 – 2015 «Системы менеджмента качества». – М.: Стандартинформ, 2015 – 32 с.
3. Управление качеством медицинской помощи на региональном уровне: применение тематических плановых экспертиз качества / А.Д. Рыжаков, А.В. Березников, В.Г. Леонтьева [и др.] // Вестник Росздравнадзора. – 2015. – № 2. – С. 60-64.
4. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
5. Экспертная деятельность в обязательном медицинском страховании: практическое пособие / А.В. Березников, В.П. Конев, Ю.О. Онуфрийчук [и др.]. – М.: Инфра-М, 2016. – 184 с.
