13 апреля 2016г.
Актуальность: современные методы хирургического лечения различных заболеваний сердца, применение прижизненной коронароангиографии требуют дальнейшего изучения венечных артерий. До настоящего времени существуют разногласия относительно типовых особенностей кровоснабжения сердца, морфологии и топографии анастомозов, а также путей коллатерального кровотока [1.2,3,4,5]. Множество мнений относительно критериев принадлежности кровообращения сердца к одному из типов связано с высокой вариабельностью в строении коронарного русла[6,7]. Отсюда возникает необходимость изучать общие закономерности кровоснабжения сердца.
Цель исследования: изучить типовые особенности кровоснабжения сердца.
Материалы и методы исследования: исследование проводилось на 40 изолированных препаратах сердца взрослых людей обоего пола, поступивших в морг кафедры нормальной анатомии, а также кафедры клинической анатомии и оперативной хирургии КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова. Применялись различные методы исследования: 1-микроанатомическое препарирование, 2-морфометрия коронарных сосудов, 3-окрашивание сосудов, 4-фотографирование, 5-статистическая обработка полученного материала.
Результаты и обсуждения: были выделены три типа кровоснабжения сердца: правовенечный, левовенечный и равномерный. К правовенечному типу были отнесены те случаи, когда правая венечная артерия (ПВА) разветвлялась в правых отделах сердца, являлась источником задней нисходящей артерии и одновременно принимала участие в кровоснабжении задней стенки левого желудочка (зона ветвления колебалась от 1/3 до 2/3). Левовенечный тип кровоснабжения характеризовался тем, что помимо ветви к левому желудочку, левая огибающая артерия посылала заднюю нисходящую ветвь, последняя кровоснабжает до 1/3 задней поверхности правого желудочка. При равномерном типе кровоснабжения сердца источником задней межжелудочковой ветви была правая венечная артерия, но в отличие от правовенечного типа, нисходящая ветвь не принимала участия в кровоснабжении задней стенки левого желудочка. Как показывают материалы нашего исследования, правовенечный тип является преобладающим (80,5% случаев), в то время как левовенечный и равномерный тип кровоснабжения встречаются (соответственно в 8% и 11,5% ). По данным наших препаратов, одинаковый диаметр устьев обеих венечных артерий встретился в 20,7% наблюдений. В 44,6% случаев устье ПВА превосходило диаметр ЛВА, реже в 37,7 наблюдений встречались обратные соотношения. ПВА чаще 48% начиналась ниже ЛВА, реже в 28,9% оба коронарных артерий начинались на одном уровне. К переднему отделу соответствующего клапана аорты в 54,4 % случаев смещенным оказалось устье ЛВА, а к заднему отделу клапана аорты - ПВА (56,3%). Почти одинаково редко устья обеих венечных артерий ( в 13,8% - правой, 17,3% - левой) по положению соответствовали середине клапана аорты. Анатомические особенности кровоснабжения сердца человека обусловлены характером распределения венечных артерий в миокарде желудочков. Так, передняя нисходящая ветвь ЛВА в 50,4% случаев переходила на заднюю поверхность сердца, причем чаще всего она разветвлялась в области верхушки сердца в меньшей мере – в нижней части 1/3 продольной борозды сердца. Топография левой огибающей артерии зависела от районов ветвления передней нисходящей ветви и ПВА. Обычно огибающая артерия посылала по одной ветви к передней и задней поверхностям левого желудочка. Но, в 36,6% наблюдений передняя нисходящая артерия отдавала к левому желудочку две ветви. Четкой зависимости между типом кровоснабжения сердца и количеством ветвей преобладающей артерии к миокарду на наших препаратах не отмечено. Тип кровоснабжения сердца определяет также структуру анастомозов, количество которых с возрастом уменьшается, а диаметр их возрастает. Наиболее отчетливо анастомозы отмечены при правовенечном типе, когда зона ветвления правой венечной артерии на задней поверхности сердца составляет ½ левого желудочка. Тип кровоснабжения сердца определяет влияние на зоны распределения сосудов. Так, при увеличении района ветвления ПВА на задней поверхности сердца, отмечается возрастание диаметра и территории распространения передней нисходящей ветви на передней поверхности левого желудочка и в области межжелудочковой перегородки. Как отмечают ряд исследователей[9,10,11], благодаря указанным обстоятельствам, окклюзия даже крупных артериальных ветвей может протекать бессимптомно. От особенностей строения и топографии венечных артерий сердца, среди прочих условий, зависит прогноз инфаркта миокарда.
Выводы: выделение правовенечного, левовенечного и равномерного типов кровоснабжения сердца основано на преимущественном развитии одной из 2-х артерий питающих сердце. Данное деление удобно с клинической точки зрения при интерпретации результатов коронароангиографии, а также определении показаний к хирургическому лечению. Большинство исследований на данную тему нацелено на изучение критериев принадлежности кровоснабжения сердца к тому или иному типу. Как показывают результаты морфометрического исследования тип кровоснабжения сердца не всегда означает преобладающее развитие одной из артерий. Из статистических данных видно, что правовенечный тип является преобладающим(80,5% случаев), из чего мы делаем вывод, что к левовенечному и равномерному типу относят крайние варианты в строении коронарных артерий. Таким образом все переходные формы в развитии венечных артерий включены в группу с правым типом кровоснабжения. Поэтому мы считаем, что типы кровоснабжения сердца являются опорными точками в изучении коронарных артерий, но не могут объяснить все многообразие вариантов их развития.
Список литературы
1. Бабунашвилли А.М., Рабкин Н.Х., Иванов В.А. Коронарная ангиопластика. М., АСВ 1996г, с 352.
2. Беленков Ю.И., Мареев Ю.В., Агеев Ф.Т. Хроническая сердечная недостаточность. Избранные лекции по кардиологии. М. ГЭОТАР-МЕДИА, 2006, с 429.
3. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Коломбо А. Интервенционные методы лечения ишемической болезни сердца. М., 2002г. с 417.
4. Бокерия Л.А., Беришвилли И.И. Хирургическая анатомия сердца в 3-х томах.- НЦССХ им. А.Н.Бакулева. РАМН- 2006- Т.1. с296-297.
5. Бокерия Л.А., Работников В.С., Бузиашвилли Ю.И. Ишемическая болезнь сердца у больных с низкой сократительной способностью миокарда левого желудочка(диагностика, тактика лечения). М: НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН 2001г.
6. Вахромеева М.Н. Нормальное распределение и аномалии венечных артерий в сердце человека. Диссертация на соискание к.м.н. М., 1992.
7. Лужа О. Рентгеновская анатомия сосудистой системы. Будапешт 1973г.- с29-33.
8. Соколов Ю.Н., Соколов М.Ю., Костенко Л.Н. Инвазивная кардиология и коронарная болезнь. К. Морнон 2002г. с 360.
9. Турегалиева А.Г.- О развитии кардиологической и кардиохирургической помощи в Республике Казахстан. Терапевтический вестник. 2010.-с. 4-5.
10. Berishvilly. Cjngenital anomalies of coronary arteries in children cardiac. Simposiam on the 60-ths SSCVS international congress.-Moscow, 2011, lecture.-May, 22. 2011.
11. Levin D.C. Anatomic variations of the coronary arteries supplying the anterolateral aspect of the left ventricle.// Invest. Radiol.- 1982.-Vol. 17, -p.458.
