АКНЕ. АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ

Акне (угревая болезнь) – хроническое воспалительное заболевание сальных желез. Чаще всего акне появляется в 14-17 лет у девушек и в 16-19 лет у юношей – в период полового созревания. Акне– характерно не только для подросткового возраста. Акне могут появляться и у взрослых, как правило, на фоне эндокринных заболеваний, при которых возникает состояние себореи. Акне или угри могут возникать и на фоне приема различных медикаментов, например, при длительной терапии системными кортикостероидами (так называемое стероидное акне), при приеме противоэпилептических и противотуберкулезных препаратов, барбитуратов, препаратов иода, брома и некоторых витаминов, особенно группы В. Выделяют также экзогенные угри, которые развиваются, как правило, у лиц с себореей, при попадании на кожу различных веществ, обладающих комедогенным эффектом – свойством вызывать закупорку сальных желез и усиление гиперкератоза в устьях фолликулов. К ним относятся различные масла, препараты дегтя. Нередко угревая сыпь возникает при злоупотреблении косметикой, содержащей жиры (жирные крем-пудры, румяна). В некоторых зарубежных классификациях угревой болезни выделяется особая форма угрей – acnemallorca. Эта клиническая разновидность была описана у молодых людей, которые пользовались маслом для загара, обладавшим комедогенным действием, следствием чего было появление угрей.
Акне – мультифакториальное заболевание, в патогенезе которого важную роль играют такие факторы, как массивная микробная контаминация, видовой состав, биологические свойства возбудителей, в частности их лекарственная устойчивость. Обсуждение именно этих вопросов обусловлено рядом причин: большим клиническим значением перечисленных показателей, необходимостью углубленного анализа, возможностью адекватной терапии.
Основной целью нашей работы стало изучение роли микроорганизмов рода Staphylococcus в патогенезе заболевания, выяснение некоторых механизмов антибиотикорезистентности.
Проведено клинико-лабораторное обследование 35 человек с акне, в возрасте от 19 до 24 лет. Для характеристики микробиоценоза очагов поражения учитывалась интенсивность обсеменения (КОЕ/см²), видовой состав, чувствительность микроорганизмов к антибиотикам, антибиотикорезистентность. Контрольную группу составили 20 клинически здоровых людей. Проведен анализ мониторинга уровня чувствительности и степени устойчивости стафилококков, статистическая обработка.
Изучение видовой структуры микрофлоры очагов поражения при акне показало преобладание микроорганизмов рода Staphylococcus (Табл.1). Выявлена более высокая частота коагулазоположительных стафилококков у лиц с акне – 82,8±6,4%, в контрольной группе частота их составила 25,0±9,7%. Затем следовали S.epidermidis (42,8±8,3%), S.saprophyticus (34,3±8,0%). В контрольной группе преобладали S.epidermidis (60,0±10,9%). S.epidermidis, S. Saprophyticus – важные нозокомиальные патогенны.
                                                                                                                             Таблица 1

Видовая структура микроорганизмов

Согласно наблюдениям C.G. Gemmell, A.C. McCartney, W.E. Kloos, T.L. Bannerman, коагулазонегативные стафилококки составляют долю в генофонде резистентных S.Aureus, т.е. могут служить резервуаром резистентности, что подтверждается информацией о «межтиповом» (transphylum) горизонтальном транспорте генов путем конъюгации .Видовая структура микрофлоры очагов поражения включает в себя дрожжеподобные грибы рода Malassezia (M.Ovale) и коринебактерии (C.Acne) – по 17,1±6,4%, в контрольной группе – 5,0±4,8 и 30,0±10,2%. Плотность популяции этих микроорганизмов у больных выше, чем у здоровых. В большинстве случаев (82,9%) микроорганизмы выделялись в ассоциациях, состоящих из 2-3 ассоциантов. Преобладали сочетания S.Aureus, S.Epidermidis, S.Saprophyticus. Отмечена высокая бактериальная обсемененность очагов поражения (Табл.2), более выраженная при локализации их на лице (686,4±134,2 против 182,7±34,5 КОЕ/см² в контроле, Р<0,05), что связано с анатомо-физиологическими особенностями. Средний показатель составил 611,5±121,5 КОЕ/см².

                                                                                                                             Таблица 2
Интенсивность обсеменения очагов поражения (кое/см²)

*Результаты статистически достоверны по отношению к данным клинически здоровых лиц

Выявлена зависимость интенсивности обсеменения очагов поражения от клинического течения заболевания: от 344,6 КОЕ/см² при I степени до 590,0 КОЕ/см² при III степени (Табл.3).

                                                                                                                             Таблица 3

 Итенсивность микробного обсеменения (КОЕ/см²) очагов поражения в зависимости от клинического течения акне

В связи с увеличением резистентности стафилококков к антибиотикам (что значительно усложняет лечение акне) представляло интерес изучить некоторые аспекты антибиотикорезистентности микроорганизмов, динамику чувствительности циркулирующих клинических штаммов S. Aureus, как одного из патогенов микробной ассоциации.
Изучение антибиотикорезистентности коагулазонегативных стафилококков, выделенных от лиц с акне (n=25), показало высокую степень резистентности S.Epidermidis к ряду антибиотиков: пенициллину – 77,8%, препаратам тетрациклина – 66,7%, линкомицину – 66,7%, канамицину – 55,5%, эритромицину – 55,5%. Резистентность к бета-лактамам, как правило, ассоциируется с устойчивостью к макролидам, тетрациклину.
Такие же изменения в антибиотикограмме были характерны для S. Saprophyticus. В большей степени резистентность проявлялась в отношении к пенициллину – 96,2%, доксициклину – 75,0%, канамицину 50,0%. К эритромицину была устойчива ¼ штаммов S.Saprophyticus. Эритромицин резистентность стафилококков обусловлена как плазмидами, так и конъюгативными тарнспозонами, интегрированными в бактериальный геном , и характеризуется быстрым распространением, что подтверждается нижеприведенным анализом мониторинга чувствительности стафилококков.
Динамика чувствительности S.Aureus за этот период представлена в Табл.4 (для избежания погрешности и получения достоверных выводов расчет показателей проведен в среднем за 3 года: 2011-2013гг – I период; 2013- 2014гг – II период). Чувствительность к пенициллину в I периоде заметно ниже по сравнению со II (60,9±5,2 и 12,9±4,6%). Сопоставление данных свидетельствовало о снижении чувствительности и к другим антибиотикам, более выраженном в отношении к канамицину, тетрациклину, незначительном – к оксациллину.

                                                                                                                             Таблица 4
Чувствительность клинических штаммов S.Aureus к антибиотикам

Примечание: в числителе – количество чувствительных штаммов, в знаменателе – общее количество штаммов
*Р<0,05 по отношению к предыдущему периоду

Спектр резистентности стафилококков к антибиотикам включал все испытуемые препараты. Выявлено повышение резистентности S.Aureus к пенициллину и тетрациклину (Табл.5). Устойчивость стафилококков к бета-лактамным препаратам чаще обусловлена образованием экзоферментов бета-лактамаз, разрушающих амидную связь в бета-лактамном кольце .

                                                                                                                             Таблица 5
Антибиотикорезистентность стафилококков

Примечание: в числителе – количество чувствительных штаммов, в знаменателе – общее количество штаммов
*Р<0,05 по отношению к предыдущему периоду

Развитие устойчивости к эритромицину характеризовалось небольшими колебаниями: 50,6±5,4 и 51,0±7,1% соответственно в I и II периодах. Достаточно высокий уровень резистентности стафилококков к наиболее часто применяемомумакролиду согласуется с данными литературы о широком распространении линий не только S. Aureus, но и других микроорганизмов рода Staphylococcus, семейства Enterobacteriaceae и др., резистентных к эритромицину. Среди антибиотикоустойчивых клинических культур стафилококков превалировали множественно-устойчивые штаммы – к 5-8 препаратам (67,8% - в I периоде, 96,3% - во II).
Один из путей преодоления резистентности – расширение арсенала активных антимикробных средств, таких как цефалоспорины, макролиды нового поколения, фторхинолоны. Изучение спектра чувствительности к ряду из нихпоказало достаточно высокую частоту высокочувствительных штаммов (Табл.6). Отмечена невысокая степень резистентности S.Epidermidis к фторхинолонуципрофлоксацину (11,1%). Ни один из изученных штаммов
S. Saprophyticus не проявил устойчивости к этому препарату, что позволяет рекомендовать его для включения в комплексную терапию угревой болезни, так как он обладает высокой активностью против основных возбудителей, обнаруживаемых при угревой болезни, и отличается от других антибактериальных средств благоприятной фармакокинетикой.

                                                                                                                             Таблица 6
Антибиотикорезистентность S.Aureus к цефалоспоринам, фторхинолонам (%)

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о высокой частоте выделения микроорганизмов рода Staphylococcus, о возможности их персистенции в очагах поражения лиц с акне. Такие индивидуумы служат не только резервуарами резистентных штаммов, но и векторами их трансмиссии, что согласуется с данными Е.А. Eady, P. Nenoffetal., показавших возможность переноса генов резистентности от коагулазонегативных стафилококков к патогенным микроорганизмам. Возможно, стафилококки пролонгируют воспалительный процесс, вызванный другими микроорганизмами.

Список литературы

1. Демин А.А., Дробышева В.П. // Антибиотики и химиотерапия. 2008; 43 (6): 12-15.
2. Навашин С.М., Сазыкин Ю.О. // там же. 3-6. 3. Падейская Е.Н. // Там же. 2006; 41 (9): 13-22.
4. Падейская Е.Н., Яковлев В.П. Офлоксацин. Антибактериальный препарат из группы фторхинолонов. М., 2006.
5. Сазыкин Ю.О., Швец А.В., Иванов В.П. // Антибиотики. 2009; 6: 32-40.
6. Сепетлиев Д. Статистическиеметроды в научных медицинских исследованиях. София, 2008.
7. Сидоренко С.В. и др. // Антибиотики и химиотерапия. 2006; 41 (9): 33-38.
8. Яковлев В.П. // там же. 24-32.
9. Belew P.W., Rosenberg E.W., Jennings B.R. // Mycopathologia. 2008; 70: 187. 10. Eady E.A. // Dermatology. 2008; 196: 59-66.
11. Gemmell C.G., Mc Cartney A.C. // Rev. Med. Microbiol. 2005; 1: 213-218.
12. Kloos W.E., Bannerman T.L. // Clin. Microbiol. Rev. 1994; 7: 117-140.
13. Nenoff P., Haustein U-F., Keller U. // JEADV. 2007; 4 (2): 181-182.