СОСТОЯНИЕ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ И ФИБРИНОЛИЗА У БОЛЬНЫХ ПОСТИНФАРКТНЫМ КАРДИОСКЛЕРОЗОМ В ПРОЦЕССЕ МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Согласно современным представлениям, одним из основных механизмов развития и прогрессирования ИБС является дестабилизация гемоваскулярного гемостаза [9]. Нарушение функционального состояния эндотелия, повышение агрегационной активности тромбоцитов, вязкости крови играет роль триггера развития ИБС, обусловливая тяжесть течения и прогноз заболевания [3,8,10].
Снижение антикоагулянтной активности крови и угнетение фибринолиза вследствие повышения содержания ингибиторов активации плазминогена и антиплазминов, в том числе быстрого действия, отмечается у большинства больных с хронической коронарной недостаточностью вследствие выраженого атеросклеротического поражения венечных артерий сердца независимо от наличия синдрома артериальной гипертензии. Гиперкоагуляция крови и повышение фибринолиза как компенсаторная реакция наблюдались у вышуказанных больных в 8-39% и 1-14% случаев соответственно. У отдельных больных повышение фибринолиза почти в 2 раза превысило норму и тесно связано с увеличением активности кровяного активатора плазминогена. Есть основания полагать, что это следовые реакции умеренной гиперкоагуляции крови, в ответ на которую доя поддержания гемостатического равновесия вслед за высвобождением из сосудистого русла тромбопластических субстанций происходит выброс активаторов плазминогена с образованием плазмина и повышением фибринолиза. Эта реакция не быстротечна и имеет определенную экспозицию, несмотря на то, что в ответ на образование плазмина в крови нарастало содержание антиплазминов. Вместе с тем резервные возможности фибринолитической системы крови при хронической коронарной недостаточности сохранены лишь у части больных, у большинства же они снижены [4]. У одних больных это связано с истощением компенсаторно-приспособительных реакций, у других – угнетение фибринолиза происходило вследствие нарастания ингибиторного потенциала крови, блокирующего фибринолитический процесс [1].
В развитии и прогрессировании ИБС важную роль играют метаболические нарушения вследствие острой и хронической гипоксии миокарда [7]. Успехи в изучении обменных процессов обусловливают возрастающий интерес к метаболической терапии и, в частности, возможности использования эндогенных регуляторов энергетических процессов в условиях патологии (ишемии) [2].
Данные многочисленных публикаций свидетельствуют, что метаболическая терапия позволяет улучшить течение болезни, а также создает предпосылки для повышения эффективности плановой терапии [6]. Следует отметить, что эффективность метаболической терапии повышается в случае длительного ее применения [5].
В связи с вышеуказанным была определена цель исследования – изучить функциональную активность гемостаза, фибринолиза и отдельных показателей кальциевого гомеостаза в динамике комбинированной кардиоцитопротекторной терапии.
Под наблюдением находилось 42 больных (29 мужчин и 13 женщин), средний возраст которых составил 62,1 + 4,4 года. Длительность ИБС колебалась в диапазоне от 6 до 14 лет и в среднем составила 9,1+0,3. Устанавливалась ишемическая болезнь сердца на основании типичной клинической картины стенокардии покоя или напряжения, наличия документированного инфаркта миокарда в анамнезе, рубцовых изменений миокарда или признаков хронической коронарной недостаточности по данным ЭКГ, стойких или упорно рецидивирующих нарушений ритма сердца и проводимости, не связанных с воспалительными и дистрофическими поражениями сердца иного генеза, рентгенологических признаков поражения аорты, стойких нарушений липидного обмена, особенно атерогенных типов гиперлипопротеидемии. В сомнительных случаях данные о дефиците коронарного резерва сердца выявлялись в процессе тредмил-теста.
До включения в исследование больные получали ранее подобранную антиангинальную терапию (бетта- адреноблокаторы, статины, ингибиторы АПФ, диуретики). Все больные были распределены в две группы. Первую группу составили 23 пациента с ИБС без ИМ в анамнезе. Вторую группу – 19 больных, перенесших ИМ с 2002 по 2012 гг. На протяжении исследуемого периода всем больным кроме традиционной антиангинальной терапии была назначена комбинация двух кардиоцитопротекторов – кардоната и милдроната. Вышеуказанные препараты принимались в следующих дозировках: милдронат по 500 мг в сутки, кардонат по 1 капсуле 3 раза в день. Наблюдение за больными проводились на протяжении 8 недель. Отдельные показатели гемостаза и фибринолиза определялись при помощи тест-систем «Лахема» (Чехия) в крови и суточной моче. Исследования проводились дважды – до и после лечения. Статистические расчеты проводились с использованием пакета прикладных программ Statistica 10, Microsoft Excel. При анализе применялся метод вариационной статики для количества переменных величин (вычислялись такие показатели как n, среднестатистическая медиана, стандартное отклонение).
                                                                                                                            Таблица 1

 Динамика отдельных показателей свертывающей системы и фибринолиза у больных ИБС с ИМ в процессе кардиоцитопротекторной терапии (М+м).

Примечание: р1 – достоверность различий в сравнении с нормой; р2 – достоверность различий относительно исходного уровня; р3 – достоверность различий между 1-ой и 2-ой опытными группами после лечения.

Активность системы фибринолиза (Табл.2) у обследуемых больных характеризуется достоверным снижением отдельных параметров с последующей их нормализацией в процессе лечения только у больных ИБС без сопутствующего постинфарктного кардиосклероза. Так, СФА в группе больных ИБС, не страдавших инфарктом миокарда, при первичном исследовании составила 88,2+ 3,7% при норме 100+4,2% (р1 < 0,05), а по окончании лечения этот показатель достоверно увеличился на 10,0% (р2 < 0,05), достигнув физиологического уровня (р1 > 0,05). В частности, у больных первой основной группы активаторная активность крови составила до и после лечения соответственно в первой основной группе 84,5 + 2,5% и 95,1 + 3,4% (р2 < 0,05). Тогда как у пациентов, перенесших инфаркт миокарда статистически достоверной динамики кровяного активатора плазминогена не наблюдалось (р2 > 0,05).
Менее динамичным был показатель урокиназной активности. Активность мочевого активатора плазминогена у больных ИБС в первой основной группе до начала лечения составила 93,4 + 5,15%, во второй – 93,7 + 4,2%. Все вышеуказанные показатели не выходили за пределы нормальных колебаний (р1 > 0,05). Величины урокиназной активности, полученные после лечения также не имели статистически достоверных отличий ни по сравнению с показателями контрольной группы, ни с показателями, полученными при первичном обследовании.
Позитивный характер под влиянием лечения носила динамика активности плазминогена и плазмина в периферической крови у больных ИБС без сопутствующего ПИКС. Показатель активности плазминогена, зафиксированный в первой группе составил 97,8 + 3,7% (р1 > 0,05), превысив первоначальный уровень на 10,7% (р2 < 0,05). Во второй группе пациентов характер динамики в процессе лечения был менее убедительным и недостоверным – 87,5 + 3,4% и 91,3 + 3,5% при р2 > 0,05.
Изучение активности ингибиторного звена фибринолиза у больных ИБС в процессе кардиоцитопротекторной терапии показало изменения в сторону нормализации только у больных, не перенесших ИМ. Так, у больных уровень медленнодействующих антиплазминов снизился со 110,3 + 4,1% до 102,2 + 3,4%. Динамика относительно исходного уровня статистически недостоверна, так как последний показатель достигал пределов физиологического диапазона (р1 > 0,05). Менее показательными были сдвиги у больных вышеуказанной группы на примере быстродействующих антиплазминов – 116,2 + 3,6 (р1 < 0,05) при первичном обследовании и 105,2 + 4,8% (р1 > 0,05) по окончании лечения. В группе больных ИБС и ПИКС выявить достоверную динамику активности антиплазминов не удалось (р2 > 0,05).
Выводы:
1. Процесс нормализации нарушений гемостаза и фибринолизина у больных ИБС происходил более интенсивно в процессе комбинированной кардиоцитопротекторной терапии сочетанием кардоната и милдроната.
2. У больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда, в связи с более тяжелым течением заболевания позитивной динамики в процессе 8 -недельной кардиоцитопротекторной терапии в стандартных дозировках достигнуть не удается.

Список литературы

1. Грицюк А.И. Компенсаторные приспособительные реакции свертывающей и фибринолитической систем крови при основных сердечно-сосудистых заболеваниях / Врач. дело. - 1976. - №1. - С. 15-20.
2. Коркушко О.В. Современные представления о синдроме миокардиальной ишемии / О.В. Коркушко, В.Ю. Лишневская // Кровообіг та гемостаз. – 2003. - №1. – С. 8-17.
3. Лишневская В.Ю. Особенности системы гемостаза у пациентов пожилого возраста с ишемической болезнью сердца и фибрилляцией предсердий / В.Ю. Лишневская, Е.В.Покрова // Проблемы старения и долголетия. - 2009. - №1. - С. 121-125.
4. Лишневская В.Ю. Роль дестабилизации гемоваскулярного гомеостаза в развитии ишемии миокарда у больных с ИБС старших возрастных групп / В.Ю. Лишневская // Укр. терапевтический журнал. - 2004. -
№1. - С. 98-103.
5. Моисеенко Б.И. Использование цитопротекции в комбинации с бетта-блокаторами у пациентов с ишемической болезнью сердца при плановых оперативных вмешательствах на органах брюшной полости / Б.И. Моисеенко // Международный медицинский журнал. – 2010. - №4. – С. 104-108.
6. Серкова В.К. Метаболическая кардиоцитопротекция в терапии больных ишемической болезнью сердца: роль парциальных ингибиторов окисления жирных кислот / В.К. Серкова // Рациональная фармакотерапия.
– 2008. - №1. – С. 62-66.
7. Скутницкая Л.Ю. Острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ у больных старческого возраста: рандомизированное сравнение влияния нефракционированного гепарина и фондапаринукса на показатели фибринолиза. / Л.Ю.Скутницкая, О.В.Аверков, Ж.Д.Кобалава // Клиническая фармакология и терапия. - 2010. – Т.19(4). - С. 23-29.
8. Шелег В.А. Причины снижения фибринолитической активности у больных хронической сердечной недостаточностью, обуслоленной ишемической болезнью сердца / В.А. Шелег, В.В. Килесса // Таврический медико-биологический вестник. - 2000. - Т.3,№2. - С. 138-140.
9. Cusack M.K., Marber M.S, Lanibiase P.O. et al. Sistemic inflammation in unstable angina is the result of myocardial necrosis// I Am Coll. Cardiol./2002./Vol.39(12)./P.1917-1923
10. Gleerup G.V.J. Platelet function and fibrinolytic activity during rest and exercise in borderline hypertensive patients. / G.V.J.Gleerup, K.Winther // Eur. J. Clin Invest. / 1995. / Vol. 25. / №4. / P. 266-270.