АНАЛИЗ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ РЕГИСТРА ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Введение. Сердечно сосудистые заболевания (ССЗ) являются наиболее частой причиной смертности, среди которых первое место на протяжении многих десятилетий удерживает ишемическая болезнь сердца (ИБС), включая её острые и хронические формы. Поэтому основными направлениями лечения больных с ИБС являются уменьшение риска сердечно-сосудистый осложнений и смерти, устранение симптомов заболевания и улучшение качества жизни [5, 10].

Диагностика и лечение ИБС осуществляется согласно имеющимся рекомендациям ВНОК и на основании, которых определяется дальнейшая тактика ведения пациента. Это выбор консервативного лечения, основанного на доказательствах фармакологической терапии и обучении пациента, либо хирургического лечения путем принятого консенсусного решения о необходимости проведения реваскуляризации миокарда [13, 24].

В настоящее время в лечении ИБС довольно широко используются различные методы реваскуляризации миокарда, в частности операция прямой реваскуляризации миокарда – коронарное шунтирование (КШ). Однако, хирургическое лечение не устраняет основных причин заболевания, его можно рассматривать лишь как один из этапов в комплексном лечении ИБС. Следовательно, терапевтические методы по-прежнему остаются актуальными и значимыми [14, 21].

Несмотря на научный прогресс в изучении ССЗ, широкий арсенал современных лекарственных средств и внедрение высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), эффективность лечения остается низкой. Одной из причин данной ситуации является низкая приверженность пациентов лечению и отказ от строго выполнения врачебных рекомендаций. Низкая приверженность к лечению проявляется повышенным риском развития осложнений, а также инвалидности и смертности, для общества – экономическими потерями и углублением негативных демографических тенденций [1, 11, 12]. Таким образом, не зависимо от выбранного вида лечения проблема выполнения, а, вернее, невыполнения врачебных рекомендаций остается в центре внимания, как исследователей, так и работников здравоохранения [8].

Цель настоящего исследования – проанализировать получаемое лечение пациентами регистра хронической ИБС (далее ХИБС).

В задачи исследования входило сравнение групп пациентов при различных тактиках ведения по: выраженности клиники ИБС, достижимости целевых уровней артериального давления (АД), регулярности посещения кардиолога и приверженности лечению.

Материалы и методы. Работа выполнялась на базе КГБУЗ Краевая клиническая больница и КГБУЗ Алтайский краевой кардиологический диспансер (далее АККД). Пациенты, включены в исследование из регистра ХИБС, который ведется в Алтайском крае с 2011г. Дизайн регистра, контингент пациентов включенных в него подробно описаны в материалах предыдущих публикаций [7,9].

Виды получаемого лечения пациентами Алтайского края и его общая характеристика приведены по данным регистра ХИБС.

В силу поставленных задач исследования из регистра ретроспективно было отобрано 186 пациентов, которые далее были рандомизированы на две группы. В основную группу (I) n=101 вошли пациенты с ИБС, перенесшие КШ в 2011-2012 годах и состоящие на диспансерном учете в кабинете восстановительного лечения (КВЛ). Группу сравнения (II) n=85 составили пациенты со стабильной ИБС, без оперативного лечения, выписанных из стационара в 2011 - 2012 годах и находящихся на диспансерном наблюдении в поликлинике АККД. Длительность ИБС на момент постановки на учет в обеих группах составила 4,1±3,1 лет.

Пациенты обеих групп были поставлены на диспансерный учет (включены в исследование) в среднем через 3±1,8 месяца после выписки из стационара, различий между группами не было (p=0,3). Исследование было наблюдательным, проводилось в течение двух лет (2013-2014гг). Диспансерное наблюдение пациентов с хронической ИБС и стенокардией, получающих консервативное или хирургическое лечение проводилось в соответствии с рекомендациями [6]. В исследовании использовался опросник, который заполнялся врачом при каждом визите пациента и отражал данные по принимаемой терапии.

Статистическая обработка материала проводилась с помощью пакетов прикладных программ Statistica 6.0 и Microsoft Excel. Анализ данных проводился с использованием непараметрической статистики для качественных показателей с построением таблиц сопряженности, значимость различий оценивалась с помощью критерия χ², для количественных показателей – критерий Манна-Уитни. Средние значения количественных признаков приведены в виде X ± SD (среднее арифметическое ± стандартное отклонение). Статистически значимыми признавались значения p<0,05.

Результаты и обсуждение. На конец 2014г. в регистре ХИБС состояло 10800 пациентов, из них жителей города Барнаула 35 %, жителей районов края 65%. Средний возраст пациентов – 65,1±9,8. Две трети пациентов в регистре - мужчины, причем 52 % из них трудоспособного возраста.

Не зависимо от выбранного вида лечения ИБС – консервативное или хирургическое лечение, все пациенты нуждаются в получении дальнейшей фармакологической терапии. Ниже приведен анализ медикаментозного лечения ИБС в регистре по основным группам препаратов (Рисунок 1).

Количество пациентов в регистре, получивших только консервативное лечение составило - 53,2% (n=5746). Хирургическое лечение ССЗ получило - 46,8% (n=5054) пациентов, из них: 58,3 % – стентирование коронарных артерий, в 31,4 % – аортокоронарное шунтирование (АКШ), в 10,3 % - другие виды ВМП (протезирование клапанов и др.). Учитывая наличие у пациентов острого коронарного синдрома (далее ОКС) вычислили долю проведения экстренных стентирований и баллонных ангиопластик. Стентирование коронарных артерий на ОКС от общей массы (n=2752) стентирований составило 63,8% (n=1758).

К настоящему времени  имеется много  аналитических  данных о  преимуществах того  или иного  вида лечения ИБС. В конце 20 века было представлено три крупнейших рандомизированных исследования по сравнению результатов медикаментозного и хирургического лечения ИБС – Veterans Administration Study (VA) [24], European Cooperative Study[19], Coronary Artery Surgery Study (CASS) [16]. Особенно велико значение хирургического лечения в плане улучшения качества жизни, устранения болевого синдрома.

С целью проведения оценки клинического течения ИБС, достижимости целевых уровней артериального давления (АД), регулярности посещения кардиолога, приверженности лечению нами проанализировано 186 пациентов регистра, рандомизированных на две группы.

При включении пациентов в наше исследование имелись достоверные отличия в наличии стенокардии и её тяжести в изучаемых группах (Табл.1): в I группе у 90,1% пациента не было стенокардии, во II – у 56,5%, (р<0,001). Второй и третий функциональные классы (ФК) стенокардии чаще встречались у пациентов с консервативной тактикой ведения (р<0,001), чем с оперативной. Через 2 года наблюдения: в I группе было 68,3% пациентов без стенокардии, во II –28,2% (р<0,001). Второй и третий ФК стенокардии опять же чаще встречались в группе с консервативной тактикой ведения (р≤0,001).

Отсутствие стенокардии является одним из основных показателей эффективности проведенного КШ. Так, в динамике за 2 года наблюдения в I группе пациентов без клинического проявления стенокардии было в 2,4 раза больше, чем во II группе.

Таблица 1 ФК стенокардии напряжения у пациентов с ИБС после консервативного и оперативного лечения за время наблюдения

Числитель – данные при включении в исследование Знаменатель – данные через два года наблюдения

* - различия достоверны между числителем и знаменателем (р<0,01)

АГ является одним из важных факторов, контроль которого также способен оптимизировать отдаленные результаты КШ. В исследовании J.Iwinski показано, что у пациентов с АГ было более выраженное утолщение стенок в венозных шунтах после КШ, по сравнению с пациентами без АГ [18]. Каждое увеличение систолического АД на  20 мм.рт.ст  (или на  10 мм.рт.ст. – диастолического АД) удваивает риск фатальных коронарных событий [20]. Следовательно, контроль АД и достижение целевых уровней АД является актуальным для обеих групп.

Частота посещения кардиолога за первый год составила в I группе – 2,9±2,02, во II – 0,9±0,6 (р=0,06). При включении в исследование (рис.2) у 93% пациентов I группы были достигнуты целевые цифры АД и у 71% пациентов во II группе (р<0,001). Частота посещения кардиолога за второй год составила в I группе – 1,0±1,2 раза, во II – 0,43±0,6 (р=0,5). К концу периода наблюдения достижение целевых уровней АД наблюдалось у 87% пациентов в I группе, во II у 52% пациентов (р<0,001).

В обеих группах значимо уменьшилась частота посещений врача на втором году наблюдения (р<0,001). При большей кратности посещений врача в первый год наблюдения, частота достижения целевых уровней АД в I группе не менялась р=0,17 а во II группе - была достоверно ниже р=0,001 (Рисунок 2). Надо отметить, что особенностью диспансерного наблюдения I группы, кроме рекомендаций явиться на первый прием к кардиологу через 3 месяца после оперативного вмешательства, был еще механизм активного вызова (с использованием телефонных коммуникаций), с чем возможно и связана большая частота посещений врача кардиолога.

Низкая приверженность к выполнению врачебных назначений и рекомендаций является основным барьером на пути успешного лечения. По данным литературы, каждый четвертый пациент не придерживается предписанной лечащим врачом терапии [17]. Очевидно, что недостаточная приверженность может иметь серьезные последствия. Доказано, что она является причиной значительного количества смертельных исходов при ССЗ[22].

В проведенном  нами исследовании приверженность оценивалась путем мониторинга результатов посещений, с заполнением опросника. Пациенты I группы были более привержены к рекомендованной врачом терапии, чем пациенты II группы, как в момент включения в исследование, так и через 2 года наблюдения (Табл.2).

Таблица 2 Динамика приверженности пациентов с ИБС после консервативного и оперативного лечения по группам препаратов

Числитель – данные при включении в исследование Знаменатель – данные через два года наблюдения

*- различия достоверны между числителем и знаменателем (р≤0,05)

При внутригрупповом сравнении I группа не имела достоверных отличий по всем основным группам препаратов, за исключением сартанов, количество которых ко второму году наблюдения увеличилось в 2,5 раза. Во II группе наблюдаемых пациентов было отмечено значимое снижение потребления таких препаратов как статины, дезагреганты, β-блокаторы и иАПФ, что обусловлено низкой приверженностью и отсутствием посещений врача пациентами, соответственно, результаты лечения которых оценить не удалось. На наш взгляд большая приверженность к лечению пациентов I группы обусловлена более эффективным механизмом взаимодействия врача и пациента:

1.   63,4% пациента этой группы в период реабилитации после КШ прошли обучение в «Школе для больных ИБС», где ряд занятий был посвящен значению приверженности лечению, посещаемости врача, контролю за уровнем АД, холестерина и другое.

2.    Использование интенсивного амбулаторного наблюдения – активный вызов на прием через 3, 6 и 12 месяцев после оперативного лечения или при возникновении необходимости.

В ряде работ, как зарубежных, так и российских, отмечено большое значение обучающих программ в повышении приверженности к лечению у пациентов после КШ. А так же многофакторный подход к лечению больных после КШ, элементы которого присутствовали у категории исследуемых нами пациентов, в виде терапевтического обучения и интенсивного амбулаторного наблюдения [3,4,26].

В течение наблюдаемого периода отсутствовали изменения в терапии в I группе – у 31 пациента (30,7%), во II группе – у 15 (17,7%, р = 0,04); проводилась коррекция терапии в I группе – у 57 (56,4%), во II группе – у 45 (52,9%, р = 0,6); нерегулярная терапия в I группе – у 10 (9,9%), во II группе – у 9 (10,6%, р = 0,8). Результаты лечения не были оценены по причине неявки на прием к врачу в I группе– у 3 (3%), во II группе – у 16 (18,8%, р<0,001). Причинами коррекции терапии были - возобновление ангинозных болей, снижение толерантности к физической нагрузке, отсутствие достижения целевых уровней АД. Таким образом, всем пациентам, независимо от вида выбранного лечения – консервативное или хирургическое, в дальнейшем требовалась коррекция терапии.

Фатальных осложнений основного заболевания в сравниваемых группах за период наблюдения не наблюдалось, согласно имеющимся исследованиям период наблюдения для оценки отдаленных исходов ИБС в зависимости от вида лечения должен быть больше – 5, 7, 10 лет [23].

Заключение. По результатам анализа мы видим, что определение тактики ведения и лечение ИБС осуществляется кардиологической службой Алтайского края согласно имеющимся рекомендациям ВНОК, направленное на облегчение симптомов стенокардии и предотвращение возникновения сердечно-сосудистых событий. Показана равнодоступность в оказании специализированной кардиологической помощи населению края, включая ВМП. Проведенное сравнение пациентов с ХИБС после хирургического и консервативного лечения показало большую приверженность к терапии больных перенесших КШ. Оптимизированное лечение больных ИБС после КШ в виде структурированного обучения начатого в ранние сроки после оперативного лечения и интенсивного амбулаторного наблюдения позволяют максимально приблизить проводимую в амбулаторных условиях терапию к рекомендациям, основанным на научно доказанных фактах. Так у приверженной к терапии группы больных достижение целевых значений АД было более частым и наличие приступов стенокардии было редким.

Список литературы

1.     Аронов Д.М., Бубнова М.Г. Реальный путь снижения в России смертности от ИБС. Кардиосоматика 2010; Т.1, 1: 11-17.

2.     Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г. Кардиология: Национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа 2008; 1290с.

3.     Бокерия Л.А., Бенделиани Н.Г., Никонов С.Ф., Крупянко С.М. Оценка уровня депрессии у больных ишемической болезнью сердца и с хронической сердечной недостаточностью после кардиохирургических вмешательств при внедрении многофакторного подхода в первичной медицинской сети: результаты 12- месячного рандомизированного исследования. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 2013; 6: 46-53.

4.     Бокерия Л.А., Бенделиани Н.Г., Степанов М.М. Методология амбулаторного ведения больных, оперированных по поводу ишемической болезни сердца: результаты рандомизированного исследования. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 2014; 1: 48-56.

5.     Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2006 году. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007; 94 с.

6.     Диспансерное наблюдение больных Хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития. Методические рекомендации под ред. Бойцова С.А., Чучалина А.Г. Москва, 2014: 25-40.

7.     Елыкомов В.А., Ефремушкина А.А., Номоконова Е.А., Никулина Е.Г. Инновационные технологии в организации равнодоступной высокотехнологичной кардиологической помощи жителям аграрного региона – Алтайского края. Проблемы клинической медицины 2013; 1 (30):10-16.

8.     Наумова Е.А., Шварц Ю.Г. Выполнение больными врачебных назначений: эффективны ли вмешательства, направленные на улучшение этого показателя? Межд.журн.мед.практ, 2006; 1: 48-60.

9.     Номоконова Е.А., Елыкомов В.А., Ефремушкина А.А. Первые результаты внедрения регистра хронической ишемической болезни сердца в Алтайском крае. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2015; 1: 63- 69.

10. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Эпидемию сердечно-сосудистых заболеваний можно остановить усилением профилактики. Профилактическая медицина, 2009; том 12; 6: 3-7.

11. Оганов Р.Г., Погосова Г.В. Современные стратегии профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Кардиология, 2007; Т.47; 2: 1-10.

12. Погосова Г.В., Белова Ю.С., Рославцева А.Н. Приверженность к лечению артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца – ключевой элемент снижения сердечно-сосудистой смертности. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2007; Т.6, 1: 99-104.

13. Российские рекомендации (второй пересмотр) ВНОК. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2008; 7(6) приложение 4: 9-14,24-31.

14. Шакула А.В., Белякин С.А., Щегольков А.М. и другие. Медицинская реабилитация больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования. Ежемесячный научно-практический и публицистический журнал «Врач», 2007; 5: 1-2.

15. Эрлих А.Д., Грацианский Н.А. Регистр острых коронарных синдромов РЕКОРД. Характеристика больных и лечение до выписки из стационара. Кардиология 2009; Т.49; 7(8): 4-12.

16. CASS Principal Investigaters and their Associates. Coronary Artery Surgery Study (CASS): a randomized trial of coronary artery bypass surgery, quality of life in patients randomly assigned to treatment groups. Circulation, 1983; 68 (50:951–960.

17. Di Matteo M.R. Variations in patients' adherence to medical recommendations: a quantitative review of 50 years of research. Med.Care., 2004; 42 (3):200-209.

18. Iwinski J., Iwinska A., Ochala A. Hemodynamic properties of the internal mammary artery and saphenous vein in the young persons and patients with moderate hypertension. Eur.Heart.J., 1996; 8:546.

19. Lawric M., Morris G., Howell J. et al. Results of coronary bypass more than five years after operation in 434 patients: clinical treadmill exercise and angiographic correlation. Am. J. Cardiol., 1977; 40(8):665–672.

20. Rosendorff C., Black H.R., Cannon C.P. et al. American Heart Association Council for High Blood Pressure Research; American Heart Association Council on Clinical Cardiology; American Heart Association Council on Epidemiology and Prevention. Treatment of hypertension in the prevention and management of ischemic heart disease: a scientific statement from the American Heart Association Council for High Blood Pressure Research and the Councils on Clinical Cardiology and Epidemiology and Prevention. Circulation, 2007; 115(21):2761-2788.

21. Safaei N, Alikhah H, Abadan Y. Coronary risk factors in patients underwent coronary artery bypass grafting. Pak.J.Biol.Sci., 2011; 14(1):25-33.

22. Simpson S.H., Eurich D.T., Majumbar S.R. et al. A meta-analysis of the association between adherence to drug therapy and mortality. BNJ., 2006; 333:15-18

23. Snefjella N, Lappegard KT. Development of post-pericardiotomy syndrome is preceded by an increase in pro- inflammatory and a decrease in anti-inflammatory serological markers. J Cardiothorac Surg., 2012; 7:72.

24. Stahle E., Bergstrom R., Edlund B. et al. Influence of left ventricular function on survival after coronary artery bypass grafting. Ann. Thorac. Surg., 1997; 64: 437–444.

25. S. Windecker, P. Kolh, F. Alfonso et al.Guidelines on myocardial revascularization. European Heart J 2014; 29:18-23.

26. Williams J.B., Delong E.R., Peterson E.D., Dokholyan R.S., Ou F.S., Ferguson T.B., Jr. Secondary prevention after coronary artery bypass graft surgery: findings of a national randomized controlled trial and sustained society- led incorporation into practice. Society of Thoracic Surgeons and the National Cardiac Database. Circulation, 2011;123:39-45.