СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ АНЕНАТАЛЬНЫХ ПОТЕРЬ

Резюме. Антенатальная гибель плода (АГП) - общемировая проблема современного акушерства и перинатологии. На сегодняшний день не сформирована единая точка зрения на механизм возникновения и факторы риска антенатальных потерь, что требует систематического анализа. Изучение данной проблемы в дальнейшем позволит создать критерии прогнозирования и профилактики репродуктивных потерь.

Ключевые слова: беременность, антенатальная гибель плода, репродуктивные потери

Совершенствование перинатальной службы и оптимизация оказания медицинской помощи беременным и родильницам привело к резкому снижению ранней неонатальной смертности, однако частота антенатальных потерь остается по прежнему высокой и составляет до 50% всех случаев смерти в перинатальном периоде [1,3]. Антенатальная гибель плода (АГП) – уникальная загадка современного акушерства, единая концепция этиологии и патогенеза которой до сих пор неизвестна [2]. Согласно данным литературы, причины «необъяснимой» антенатальной гибели плода разнообразны и могут быть связаны с состоянием здоровья женщины, клиническим течением беременности, функциональным состоянием плаценты, патологией пуповины. Доказано, что плацентарная недостаточность – ключевая проблема акушерства, неонатологии и патологической анатомии болезней анте- и перинатального периода, так как функциональная несостоятельность этого органа приводит к угрозе прерывания или невынашиванию беременности, замедлению роста и развития плода или к его гибели. Однако и в настоящее время отсутствует единое мнение о сущности патогенетических механизмов, приводящих к недостаточности плаценты. На сегодняшний день значимая роль в неблагоприятных перинатальных исходах отводится инфекционному фактору. Сочетание бактериального и вирусного поражения последа вызывает необратимые нарушения и декомпенсацию приспособительных механизмов плацентарного комплекса, что оказывает негативное влияние на течение беременности и развитие плода [4].

Дальнейшее изучение антенатальных потерь следует направить на разработку прогностических тестов для идентификации пациенток групп среднего и высокого риска. В свою очередь, понимание патогенетических механизмов антенатальной асфиксии с целью внедрения диагностических критериев для прогнозирования мертворождения и оценки необходимого вмешательства для предотвращения репродуктивных потерь у скрининг-положительных пациенток.

Цель исследования. Определить патогенетические аспекты формирования антенатальной асфиксии на основании клинико-морфологических сопоставлений.

Материалы и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ обменных карт, историй родов, заключений аутопсий плодов и морфологических исследований последов 52 женщин с антенатальными потерями в сроке гестации 22-40 недель. Все обследованные находились на стационарном лечении в ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» (г.Тюмень) в 2014 году. Статистический анализ проводили с использованием прикладных программ Statistica for Windows версии 6.0.

Результаты. В ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» за 2014 год прошло 8590 родов, при этом доля мертворождений составила 0,6% (52 случая АГП), из них антенатальные потери в сроке гестации до 37 недель –

38 случаев (73%) и 14 случаев (27%) в доношенном сроке. Важная роль в двукратном снижении показателей перинатальной и ранней неонатальной смертности в нашем учреждении (табл. 1) отводится совершенствованию перинатальной службы, оптимизации материально-технической базы отделений реанимации новорожденных, внедрению современных методов реанимационной помощи, а также выбор адекватного метода и срока родоразрешения.

Основные показатели перинатальной смертности за 2012-2014гг

Основная доля женщин с антенатальными потерями находились в оптимальном репродуктивном возрасте (20-29 лет) – 52% (n=27), имели в анамнезе одни и более родов – 63,4% (n=33). В группе первородящих 63,1% (n=12) составляют первобеременные, то есть без отягощенного анамнеза. В структуре отягощенного акушерского анамнеза в группе антенатальных потерь на первом месте стоят аборты - 44,2% (n=23) и выкидыши - 25% (n=13).

Общеизвестна роль осложнений гестации в формировании антенатальных потерь. Из наиболее часто встречающихся осложнений беременности следует выделить плацентарную дисфункцию (61,5%), гестоз различной степени тяжести (59,5%), анемию беременных (52%). Отметим, что анемия диагностирована во втором триместре беременности в 73% случаев. Следует признать, что ферротерапия в эти сроки гестации способствовала оптимизации лабораторных показателей, но не снижала частоту акушерских и перинатальных осложнений. Более чем в трети случаев АГП выявлено острое респираторно-вирусное заболевание или реактивация герпетической или цитомегаловирусной инфекции (38,5%). В 12% случаев АГП произошла на фоне антенатальной асфиксии, обусловленной преждевременной отслойкой плаценты.

В литературе последних лет приведены противоречивые результаты в отношении эффективности и безопасности методов индукции родов при АГП. В ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» основная доля беременных с АГП (n=40, 72,7%) родоразрешились через естественные родовые пути, из них спонтанное развитие родовой деятельности зафиксировано в половине случаев (n=20), индукция родов проведена 18 беременным (45%) и у 2 женщин (5%) выполнено прерывание беременности по медицинским показаниям – ВПР плода не совместимый с жизнью (анэнцефалия  и акардия). В 15 случаях (27,3%) мертворождения  методом родоразрешения  явилась операция кесарево сечения, показаниями для которой явились преждевременная отслойка плаценты - 33,3% (n=5), сумма относительных акушерских показаний 33,3% (n=5) и прогрессирование тяжести гестоза до преэклампсии тяжелой степени - 6,7% (n= 1).

По результатам патологоанатомического исследование основными причинами антенатальной гибели плодов явилась хроническая кардиопатия, возникшая на фоне декомпенсации хронической плацентарной недостаточности – 36,4% (n=20); ВПР плода - 9,1% (n=5); острая кардиопатия на фоне преждевременной отслойки плаценты и дистресса плода – 25,4% (n=14). Неуточненная причина гибели плода имеет место в 9 случаях (16,4%) и связана с выраженным аутолизом тканей плода и отсутствием возможности верификации диагноза. По религиозным причинам вскрытие не проводилось в 1 случае (1,8%). По данным гистологического исследования последов в 20 случаях мертворождения (36,4%) имеет место декомпенсация хронической плацентарной недостаточности, в 16 случаях (30,8%) - инфекция, в 7 случаях (12,7%) – острая плацентарная недостаточность в стадии декомпенсации, в 11 случаях (20%) имело место две конкурирующих патологии – плацентарная недостаточность в сочетании с инфекцией, и только в 4 случаях (7,3%) в плаценте изменений не обнаружено.

При проведении клинико-экспертного анализа установлено, что в 36% случаев антенатальная гибель плода была условно предотвратима. Среди дефектов ведения беременных выявлены следующие: отсутствие обследования и лечения инфекции половых путей- 55,3%; не проведена оценка факторов риска при беременности - 49%; отсутствие консультации смежных специалистов - 18,2%; не проведен УЗИ-скрининг и ДППМ - 18%, не проведена коррекция плацентарной недостаточности - 29%; нет направления на стационарное лечение – 33%.

Выводы

1.     В структуре осложнений беременности у женщин с антенатальными потерями преобладают дисфункция плаценты, гестоз и анемия легкой степени.

2.     Ведущей причиной в структуре АГП является развитием хронической кардиопатии у плода на фоне первичной плацентарной недостаточности.

3.     Тщательный антенатальный мониторинг состояния плода, прогнозирование и профилактика первичной и вторичной плацентарной недостаточности, ранняя диагностика и коррекция  дефицита железа – являются резервом снижения репродуктивных потерь.

Список литературы

1.     Баринова И.В. Патогенез и танатогенез плодовых потерь при антенатальной гипоксии: диссер…..док. мед. наук: 14.03.02 / И.В. Баринова. - Москва, 2015. - 217 с.

2.     Гусак Ю.К. Антенатальная гибель плода. Анализ и перспективы /Ю.К. Гусак, В.Г. Чикин, А.В. Новикова // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. – М., 2001-2002.- Т.1.- Вып.1.-С.23-29.

3.     Туманова В.А. Проблема антенатальных потерь / В.А. Туманова, И.В. Баринова// Российский вестник акушера-гинеколога. – 2009. - №5. – С. 39-45

4.     Уелина Г.А. Морфологические и микробиологические параллели путей инфицирования последа при антенатальной гибели плода / Г.А. Уелина, А.Н. Рымашевский// Современные проблемы науки и образования. - 2012. - №6.