16 февраля 2018г.
Актуальность. Актуальность кесарева сечения обусловлена тем, что в последние несколько десятилетий отмечается тенденция к расширению показаний к этой операции. В России наблюдается возрастание количества КС в среднем до 10 - 15%; при этом по разным стационарам данный показатель варьирует от 4,2% до 40,3% наблюдений. Ряд исследователей приводят статистику, согласно которой путем кесарева сечения рождается каждый четвертый ребенок в США, каждый пятый – в Англии и Канаде, более чем каждый третий ребенок – в Латинской Америке [1, 2, 4, 9]. Согласно данным литературы, увеличение числа КС происходит вследствие причин: увеличение числа возрастных первородящих; динамический мониторинг плода; кесарево сечение в анамнезе; желание расширить показания к кесареву сечению в интересах плода [5-8]. Не вызывает сомнения, что кесарево сечение в современном акушерстве имеет огромное значение. Операция при осложненном течении беременности и родов призвана способствовать сохранению здоровья и жизни, как матери, так и ребенка. Однако каждое оперативное вмешательство может сопровождаться для матери серьезными осложнениями, такими, как кровотечение, инфицирование и рубцовые изменения матки, которые в последующем у большинства пациенток являются одним из показаний к повторной операции [1]. Кесарево сечение увеличивает риск серьезных осложнений при последующей беременности. Увеличение частоты абдоминального родоразрешения создает проблему ведения беременности и родов у женщин с рубцом на матке, что опять же становится показанием к повторному оперативному родоразрешению, а частота интраоперационных осложнений во время повторного кесарева сечения в 5 раз превышает аналогичную при первом кесаревом сечении. Кроме того, показатель материнской смертности, ассоциированный с кесаревым сечением, в 4-8 раз выше, чем для вагинальных родов [6]. Необходимо принимать во внимание, что в настоящее время колебания частоты данной операции отображают степень доступности высококвалифицированной медицинской помощи, материально-технического обеспечения отделений и формируются контингентом беременных женщин, а также числом осложнений в послеоперационном и неонатальном периоде [10].
Цель исследования: оценка частоты и показаний оперативного родоразрешения в Крымском республиканском перинатальном центре в 2015-2016 годах.
Материалы и методы: в ходе исследований мы проанализировали 1124 (27,6% от всех родов) случая кесарева сечения в Крымском республиканском перинатальном центре за 2015 г. и 1358 – за 2016 г. (33,4% от всех родов, что на 5,8% выше, чем в 2015 г.). Статистическая обработка полученных данных проводилась на компьютере типа IBM PC/AT с использованием прикладных программ Statistica 8.0 и Мicrosoft Excel 2014 г.
Результаты и их обсуждение. В настоящее время в акушерской службе прослеживается четкая тенденция роста абдоминального родоразрешения, как с целью сохранения здоровья женщины, так и плода. Согласно статистических данных, в РФ происходит четкое увеличение количества кесаревых сечений приблизительно на 1% в год. К тому же проведенное исследование отмечает высокие показатели абдоминального родоразрешения, с неуклонной тенденцией к росту в Крымском республиканском перинатальном центре: в 2016 г. составил 33,4%, что на 5,8% выше, чем в 2015 г, а в 2015г. – 27,6%, что на 2,9% выше чем в 2014г. Такие высокие показатели оперативного родоразрешения связаны с тем, что Крымский республиканский перинатальный центр является третьим уровнем оказания высококвалифицированной акушерско-гинекологической помощи женщинам Крымского региона. Несмотря на то, что показания к кесареву сечению неоднократно пересматривались, они продолжают разделяться на абсолютные, при которых другого способа, как оперативное родоразрешение - нет, и относительные, которые требуют обоснования. В результате проведенного исследования было установлено, что наиболее частыми показаниями в процентном соотношении к кесареву сечению в 2015 и 2016 гг. являлся: рубец на матке (16,3% и 13,1% соответственно) и два рубца на матке (15,6% и 12,5%) к тому же, нужно отметить и то, что в 29% случаев повторная операция была обусловлена морфофункциональной несостоятельностью рубца так, как перерывы между беременностями были от года до полутора лет. Еще одна большая группа показаний, связанная с заботой о здоровье женщины – это экстрагенитальная патология, в частности роженицы с заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной систем, патологией глазного дна, миопией высокой степени (10% и 12,5%) соответственно вышеуказанных годов. Кроме этого высокие показатели кесарева сечения отмечались при таком относительном показании, как тазовое предлежание (8,7% и 5%) зачастую это связано с коморбидностью этого показания. Серьезную проблему, как для матери, так и для плода представляют тяжелые поздние гестозы не поддающиеся лечению и с целью предотвращения их осложнений оперативное родоразрешение было выполнено (5% и 5%). Ряд показаний возникали в процессе родов и требовали экстренного родоразрешения: дистресс плода (7,9% и 10,6%), клинически узкий таз (7,1% и 5,4%), дискоординация родовой деятельности (4% и 5,2%).
Среди операций в плановом порядке было проведено 55,5% операций и 44,5% - в экстренном порядке в 2015г., а в 2016г. по 50% соответственно, этот показатель может косвенно говорить о тяжести контингента женщин в республиканском перинатальном центе.
О уровне оказания помощи в родовспомагательном учреждении третьего уровня можно судить и по таким показателям как сочетание кесарево сечение со стерилизацией (16% и 13,5%) соответственно в 2015 и 2016гг., с консервативной миомэктомией (1,3% и 1,6%), с дренированием брюшной полости (0,6% и 0,07%), с экстирпацией матки (0,6% и 0,5%), с надвлагалищной ампутацией (0,2% и 0,07%), с резекцией яичника (0,2% и 0,22%).
По объему кровопотери в процентном соотношении: до 500 мл (13,3% и 20,8%), 500-700 мл (71,3% и 63,2%), 700-1200 мл (13,4% и 14,1%), 1200-1500 мл (1% и 1,1%), более 1500 мл (1% и 0,7%). Количество операций с опасным уровнем кровопотери (более 1200 мл) – 1,8%, что ниже, чем в 2015г. (2%). 0,5% всех КС было с расширением объема до экстирпации, что обусловлено большим количеством случаев приращения плаценты с прорастанием стенки матки и мочевого пузыря у беременных с рубцами на матке.
По виду обезболивания в 2015 и 2016 гг. соответственно: ЭТН (8,8% и 5,6%), ЭДА (9,4% и 7%), СМА (78,1% и 86%), СМА+ЭДА (2,4% и 0,5%), СМА+ЭТН (1% и 0,8%), ЭДА+ЭТН (0,3% и 0,07%).
Большинство операций кесарева сечения произведено с применением регионарных методов анестезии (90%), что соответствует современным представлениям безопасной помощи матери и новорожденному во время кесарева сечения.
Выводы.
При исследовании показатель оперативной активности в 2016 г. составил 33,4%, что на 5,8% выше, чем в 2015 г, а в 2015г. – 27,6%, что на 2,9% выше чем в 2014г., поскольку в перинатальный центр направляют женщин, имеющих какую-либо патологию, женщин из группы высокого риска, когда ожидается рождение ребенка, требующего оказания сложной помощи. На первом месте по показаниям к кесареву сечению является рубец на матке. Существенным резервом в снижении показателя оперативного родоразрешения является ведение родов через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке. В 2016 г. успешных попыток вагинальных родов через естественные родовые пути у женщин с одним рубцом на матке – 84,6%.
Список литературы
1. Голота В. Я. Операция кесарева сечения в современных условиях Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: сборник трудов Крымского государственного медицинского университет им. С. И. Георгиевского. 2008; 144(IV):32– 34.
2. Голота В. Я. Является ли кесарево сечение фактором, снижающим перинатальные потери здоровье женщины. 2009; 5 (41):77–78.
3. Густоварова Т.А., Иванян А.Н., Болвачева Е.В. Ведение родов через естественные родовые пути у женщин с оперированной маткой. Вестник Смоленской медицинской академии. 2005:100-101.
4. Заболотнов В. А. Частота и показания к кесареву сечению в современном акушерстве Таврический медико-биологический вестник. 2007;10(4): 256–260.
5. Комисарова П.М., Токова З.З., Мешка Ю.В. Абдоминальное родоразрешение первобеременных женщин. Акушерство и гинекология. 2006;2:18-21.
6. Комисарова Л.М., Чернуха Е.А., Пучко Т.К. Оптимизация кесарево сечения Акушерство и гинекология. 2000;1:14-16.
7. Савельева Г.М., Караганова Е.Я., Курцер М.А. Кесарево сечение в современном акушерстве. Акушерство и гинекология. 2007; 2: 3–8.
8. Фаткуллин И. Ф. Дискуссионные вопросы абдоминального родоразрешения. Казанский медицинский журнал. 2007; 88(2):121–123.
9. Чернуха Е. А. Какова оптимальная частота кесарева сечения в современном акушерстве? Акушерство и гинекология. 2005;5:8–12.
10. Шаршенов А. К., Рыбалкина Л.Д., Джакыпова А.К. Современные взгляды на роль абдоминального родоразрешения в снижении перинатальных потерь Российский вестник акушер-гинеколога. 2004; 2:41–44.
