ДИСКУССИОННЫЕ ВОПРОСЫ РОДОВ В ЗАДНЕМ ВИДЕ ГОЛОВНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА

Биомеханизм родов в заднем виде головного предлежания привлекал внимание акушеров на протяжении всей истории акушерства, так как эти роды сопровождались большей частотой осложнений как для матери, так и для плода, особенно при сравнении с исходами родов в переднем виде затылочного предлежания плода.
По мнению отечественных исследователей частота таких родов невелика и составляет не больше 1% всех родов (Малиновский М.С. 1946 г., Жордания И.Ф. 1961г., Бодяжина В.И. 1971 г., Айламазян Э.К., 2005 г.) [1, 2, 3, 4]. По всей вероятности, именно поэтому, в нашей стране так мало внимания уделялось родам в заднем виде головного предлежания. Однако данные зарубежной литературы свидетельствуют о том, что роды в заднем виде встречаются чаще и составляют от 2% до 8% [5, 6, 9, 10, 11, 12, 13, 15, 16, 17]. Следовательно, и осложнения, связанные с этим биомеханизмом родов, статистически более значимы и заслуживают детального анализа. Так, данные Ponkey S. E. et al. (2003 г.) свидетельствует о том, что лишь у 26% первородящих и 57% повторнородящих роды завершаются благополучно при сохранении заднего вида головного предлежания [14].
Целью настоящего исследования был ретроспективный анализ 4286 историй родов, проведенных в акушерско-гинекологическом отделении городской больницы №36 и роддоме №13 города Санкт-Петербурга за 2009 – 2012 годы.
Задачи, которые решали с помощью этого анализа включали:
-определение частоты родов в заднем виде головного предлежания за данный промежуток времени,
-выявление факторов риска формирования заднего вида,
-оценку частоты осложнений родов при переднем виде затылочного предлежания и заднем виде головного предлежания,
-оценку частоты оперативного родоразрешения при переднем виде затылочного предлежания и заднем виде головного предлежания.
Результаты и обсуждение.
Анализ 4286 историй родов за четырехлетний период свидетельствует о том, что абсолютное большинство родов завершилось в переднем виде затылочного предлежания, их было 3542 (81,06%). В заднем виде головного предлежания завершилось 153 родов, процент таких родов составил 3,41 (Рисунок 1). На прочие биомеханизмы пришлось 591 (15,54%) родов.


Рис.1. Структура родов, средневзвешенные значения за период 2009-2012 гг.:

 1- задний вид головного предлежания
2- передний вид затылочного предлежания

 3- прочее биомеханизмы родов

Динамика частоты родов в заднем виде затылочного предлежания головки плода по годам представлена на Рисунке 2. Она свидетельствует об увеличении частоты родов в заднем виде головного предлежания. За четыре года процент таких родов возрос в 2,27 раза (Рисунок 2)


Рис.2. Динамика частоты родов в ЗВЗПП плода за 2009 – 2012 гг. 1-2009 г. 2-2010 г. 3-2011 г. 4-2012 г.

Особенности течения беременности и родов сравнивались в двух группах – при заднем и переднем виде головного предлежания. Среди многочисленных факторов, оцененных во время беременности, у женщин с задним видом головного предлежания достоверно чаще встречались крупный плод, многоводие и было отмечено, что большинство женщин, родивших в заднем виде головного предлежания, имели первую беременность (Табл.1).
                                                                                                                             Таблица 1

 Особенности течения беременности, завершившихся рождением плода в переднем и заднем виде затылочного предлежания головки плода (2009-2011гг.)

При сравнении особенностей течения родов отмечено, что в родах, завершившихся в заднем виде, достоверно чаще имели место такие осложнения как клинически узкий таз, острая гипоксия плода, слабость родовой деятельности и несвоевременное излитие околоплодных вод (Табл.2).
                                                                                                                           Таблица 2

 Особенности течения родов, завершившихся рождением плода в переднем и заднем виде головного предлежания (2009-2011гг.)

Перечисленные осложнения безусловно явились причиной и более частого вмешательства в родах при заднем виде головного предлежания, в виде амниотомии, родовозбуждения (и/или родостимуляции) и перинеотомии. Различия также статистически достоверны (Табл.3). Использование акушерских щипцов и вакуум- экстракции имело место в обеих группах, но очень редко и достоверных различий в частоте их использования не удалось обнаружить.

                                                                                                                             Таблица 3

 Оперативные вмешательства и медикаментозные воздействия в родах при переднем и заднем виде головного предлежания (2009-2011гг.)

Каждое из перечисленных выше вмешательств в родах и патологических состояний достоверно чаще встречается при родах в заднем виде головного предлежания плода. В свою очередь, задний вид является фактором риска таких осложнений родов, как развитие слабости родовой деятельности, клинического узкого таза, острой и начавшейся гипоксии плода в родах, преждевременного и раннего излития околоплодных вод, а также необходимости амниотомии, родовозбуждения и родостимуляции, перинеотомии.

Особый интерес представляет сравнительный анализ частоты завершения родов кесаревым сечением при заднем и переднем виде головного предлежания. С учетом большей частоты серьезных осложнений родов при заднем виде головного предлежания, являющихся показанием к кесареву сечению (клинически узкий таз, гипоксия плода, неэффективная родостимуляция) следовало ожидать и большей частоты кесарева сечения при этом биомеханизме родов. Результаты полностью подтвердили это предположение (Рисунок 3 и Рисунок 4). При заднем виде головного предлежания кесарево сечение было предпринято почти в 5 раз чаще.


Рис.3. Исходы родов в переднем виде затылочного предлежания плода (ПВЗП) за 2009-2012 гг.: 

1- роды в ПВЗП, завершившиеся абдоминальным родоразрешением
2- роды в ПВЗП, завершившиеся через естественные родовые пути.


Рис.4. Исходы родов в заднем виде головного предлежания (ЗВГП) за 2009-2012 гг.: 1-роды в ЗВГП, завершившиеся абдоминальным родоразрешением
2-роды в ЗВГП, завершившиеся через естественные родовые пути.

Разница частоты кесарева сечения между двумя группами очень демонстративна и, как свидетельствуют результаты статистического анализа, высоко достоверна (Табл.4).
                                                                                                                      Таблица 4

Исходы родов в заднем и переднем виде головного предлежания головки плода за 2009-2012 гг.

При этом частота кесарева сечения у первородящих женщин по нашим результатам оказалась гораздо выше при заднем виде головного предлежания и составила 70% (Табл.5). Наши результаты согласуются с результатами других исследований последних лет, которыми также подтверждено, что частота кесарева сечения достоверно выше при заднем виде головного предлежания в сравнении с передним видом и составляет от 37 до 68% [7, 8, 13], при этом исследователи подчеркивают, что более чем в 50% это первородящие женщины, планирующие в будущем повторные роды [5, 10].
                                                                                                                    Таблица 5

Частота кесарева сечения среди перво- и повторнородящих.

Основные показания к кесареву сечению в обеих группах включали клинически узкий таз, отсутствие эффекта от родовозбуждения или родостимуляции и острую гипоксию плода. Однако в группе заднего вида головного предлежания эти показания встречались гораздо чаще (Табл.6).

                                                                                                                        Таблица 6
Показания к кесареву сечению.

При этом в группе заднего вида достоверно чаще отмечались такие особенности, как амниотомия, несвоевременное излитие околоплодных вод, родостимуляция и родовозбуждение (Табл.7).

                                                                                                                            Таблица 7

 Особенности течения родов, завершившихся кесаревым сечением при переднем и заднем виде головного предлежания плода (2009-2011гг.)

Выводы:
1. Частота родов в заднем виде головного предлежания в 3,4 раза выше, чем считалось раньше в нашей стране и составляет 3,41%.
2. Факторы риска формирования заднего вида при беременности включают – крупный плод, многоводие, первые роды.
3. Частота таких осложнений, как клинический узкий таз, острая гипоксия плода в родах, слабость родовой деятельности, преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, в процессе родов в заднем виде головного предлежания выше, чем в родах в переднем виде затылочного предлежания.
4. Роды в заднем виде головного предлежания в 50,98% случаев заканчиваются абдоминальным родоразрешением, что в 4,45 раз чаще, чем роды в переднем виде.
5. Первородящие составляют 77% в группе женщин с задним видом головного предлежания плода, роды которых завершились абдоминальным родоразрешением.
Заключение. Проведенный ретроспективный анализ историй родов свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения особенностей биомеханизма родов в заднем виде головного предлежания для преодоления связанных с ним осложнений.

Список литературы

1. Айламазян Э.К. Акушерство: учеб. для мед. вузов / Э.К. Айламазян. - 5-е изд., доп. - СПб.: СпецЛит, 2005. - С. 136-138
2. Бодяжина В.И. Акушерство / В. И. Бодяжина. - М.: Медицина, 1980. - С.98-105, 142-145
3. Жорданиа И.Ф. Учебник акушерства / И. Ф. Жорданиа. - М.: Медгиз, 1960. - С.154-155
4. Малиновский М.С. Руководство по оперативному акушерству / М. С. Малиновский, М. Г. Кушнир. - М.: Медгиз, 1946. - С.38-45, 59-60
5. Buck S. The Evolutionary History of the Modern Birth Mechanism: looking at Skeletal and Cultural Adaptations / S. Buck // The University of Western Ontario Journal of Anthropology. - 2011. - Vol. 19, iss. 1, art. 7. - P.81-92
6. Chapman V. The midwifes labour and birth handbook / V. Chapman, C. Charles. - 3rd Edition. - [s. l.]: Wiley- Blackwell, 2013. - Р.130-141, 394
7. Cheng Y. W. Associated factors and outcomes of persistent occiput posterior position: A retrospective cohort study from 1976 to 2001 / Y. W. Cheng, B. L. Shaffer, A. B. Caughey // Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine. - 2006. - Vol. 19, No. 9 (sept). - P. 563-568
8. Does occiput posterior position in the second stage of labour increase the operative delivery rate? / W. J. Carseldine, H. Phipps, S.F. Zawada et al. // Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology: Article first published online. - 2013. - 24 jan. - Режим доступа: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ajo.12041/abstract . – Дата обращения: 07.03.2013
9. Estrade J.P. Etiopathogenie des varietes posterieures de la presentation cephalique du sommet / J. P. Estrade, A. Agostini // La lettre du Gynecologue. - 2008. - № 334 (sept.). - P.28-29
10. Gardberg M. Malpresentations-impact on mode of delivery / M. Gardberg, Y. Leonova, E. Laakkonen // Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica journal. - 2011. - Vol. 90, iss. 5 (may). - P. 540-542
11. Intrapartum ultrasonographic assessment of foetal occiput position. A comparision with transvainal digital examination during the second stage of labor / А. Z. Azzam, H. I. Azab, A. H. Abdel Rahman et al. // Alexandria Journal of Medicine. – 2008. – Vol. 44, iss. 1. – P.1-7
12. Kariminia A. Randomised controlled trial of effect of hands and kneesposturing on incidence of occiput posterior position at birth / A. Kariminia, M. E. Chamberlain, J. Keogh, A. Shea // British Medical Journal. – 2004. – Vol. 328. – P. 490-493
13. La rotation des varietes posterieures et transvers en occipito-sacre: etude dynamique du travail / L. Zabeo, M. P. Balzing, D.Tramier et al. // La lettre du Gynecologue. – 2008. – № 334 (sept.). – P.30-33
14. Ponkey S.E. Persistent fetal occiput posterior position: obstetric outcomes / S. E. Ponkey, A. P. Cohen, L. J. Heffner, E. Lieberman // Obstetrics & Gynecology. – 2003. – Vol. 101, № 5, pt 1. – P. 915
15. Senecal J. Effect of Fetal Position on Second-Stage Duration and Labor Outcome /J. Senecal, X. Xiong, W. D. Fraser; The American College of Obstetricians and Gynecologists // Obstetrics & gynecology . – 2005. – Vol.105,
№ 4 (apr.). – P. 763-772
16. Simkin P. The Fetal Occiput Posterior Position: State of the Science and a New Perspective / P. Simkin // BIRTH: issues in perinatal care. – 2010 . – Vol. 37, iss.1 (mar.). – P.61-71
17. Walrath D. Rethinking Pelvic Typologies and the Human Birth Mechanism D. Walrath // Current Anthropology, 2003. - Vol. 44, № 1. - P. 5-31