Национальный стандарт Российской Федерации ГОСТ Р ИСО 9001 – 2015 «Системы менеджмента качества» предполагает использование в организациях процессного подхода, те есть обязательность исполнения всех положений нормативных актов, на основании которых планируется работа организации[2]. В Российской Федерации для медицинских организаций такими нормативными актами являются, прежде всего, порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи.

Медицинская помощь в соответствии с статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323- ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее – Федеральный закон) организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации [4]. Кроме того, применение порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи в соответствии с статьей 10 Федерального закона обеспечивает доступность и качество медицинской помощи [4].

Между тем, ни порядки, ни стандарты не выделяют среди всего перечня медицинских услуг наиболее значимые диагностические и лечебные мероприятия [5]. Поэтому мы предположили, что не все положения порядков и стандартов одинаково влияют на качество медицинской помощи и исход ее оказания. Для подтверждения настоящей гипотезы на первом этапе было изучено 3083 случая оказания медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистой патологией в рамках проведения плановых тематических экспертиз качества медицинской помощи по профилям «терапия» и «кардиология»экспертами качества медицинской помощи, включенными в территориальные реестры г. Москвы, Московской, Смоленской и Омской областей. На втором этапе были проведены экспертизы качества медицинской помощи случаев повторных обращений / госпитализаций тех же пациентов с целью изучения влияния выявленных на первом этапе нарушений на исход оказания медицинской помощи:

-   спустя 12 месяцев после оказания медицинской помощи по поводу острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST (#1) и острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (#2);

-     спустя 24 месяца после оказания медицинской помощи по поводу стенокардии напряжения (#3), фибрилляции и трепетании предсердий (#4) и декомпенсированной хронической сердечной недостаточности (#5).

Использование экспертного метода в рамках осуществления контроля объемов, сроков, условий и качества оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию позволило выявить прогностически наиболее важные диагностические и лечебные мероприятия.

Не все диагностические и лечебные мероприятия, показанные пациентам с сердечно-сосудистой патологией, имеют прямые причинно-следственные связи с исходом оказания медицинской помощи [1].Это не предполагает необязательное исполнение требований законодательства Российской Федерации. Напротив, в работе медицинских организаций целесообразно ранжировать диагностические и лечебные мероприятия по степени влияния их надлежащего исполнения на исход.

В экспертной практике нарушения при оказании медицинской помощи, формирующие неблагоприятный исход либо создающие риск формирования неблагоприятного исхода, относят к дефектам медицинской помощи. Таким образом, представляется возможным разделить диагностические и лечебные мероприятия на две группы:

1)       группа 1 – изолированное нарушение при выполнении диагностического или лечебного мероприятий приводит к дефекту медицинской помощи;

2)       группа 2 – изолированное нарушение при выполнении диагностического или лечебного мероприятий не приводит к дефекту медицинской помощи.

С целью повышения качества медицинской помощи, несомненно, более важен контроль исполнения диагностических и лечебных мероприятий группы 1 [3].При этом следует учитывать, что совокупность нарушений при выполнении диагностических и лечебных мероприятий может группы 2 также может приводить к формированию дефекта медицинской помощи.

Диагностические и лечебные мероприятия группы 1 при сердечно-сосудистой патологии представлены в таблице №1.

Таблица №1 Диагностические и лечебные мероприятия группы 1 при сердечно-сосудистой патологии.

№ п/п	Диагностическое / лечебное мероприятие	#1	#2	#3	#4	#5
1	Биохимический анализ крови	V				V
2	Эхокардиография		V	V		V
3	Коронароангиография	V	V	V
4	Внутрисердечное                           электрофизиологическое исследование				V
5	Чреспищеводная электрокардиостимуляция				V
6	Деструкция проводящих путей и аритмогенных зон сердца				V
7	Имплантация ЭКС / кардиовертера дефибриллятора / СРТ					V
8	Дезагреганты			V
9	Прямые антикоагулянты	V	V
10	Непрямые антикоагулянты
11	Фибринолитические препараты		V
12	Наркотические анальгетики		V
13	Органические нитраты	V	V
14	Бета-адреноблокаторы	V		V	V
15	Антиаритмические препараты III –IVклассов				V
16	Ингибиторы АПФ			V
17	Диуретические препараты					V

 

Дифференцированный подход к управлению качеством медицинской помощи предполагает увеличение степени ответственности медицинских работников за выполнение прогностически более значимых этапов технологии оказания медицинской помощи, а также проведение контура контроля их выполнения.

Соответственно, проведение координационных советов по защите прав граждан в сфере охраны здоровья при осуществлении межведомственного взаимодействия стратегически более важно в отношении типовых (повторяющихся, системных) нарушений диагностических и лечебных мероприятий группы 1, так как нарушения при их исполнении создают значительный риск формирования неблагоприятного исхода.

 

Список литературы

 

1.       Декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность / С.О. Шкитин, Г.И. Нечаева, А.В. Березников [и др.] // Вестник Росздравнадзора. – 2017. – № 2. – С. 53-60.

2.       Национальный стандарт Российской Федерации ГОСТ Р ИСО 9001 – 2015 «Системы менеджмента качества». – М.: Стандартинформ, 2015 – 32 с.

3.       Управление качеством медицинской помощи на региональном уровне: применение тематических плановых экспертиз качества / А.Д. Рыжаков, А.В. Березников, В.Г. Леонтьева [и др.] // Вестник Росздравнадзора. – 2015. – № 2. – С. 60-64.

4.       Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

5.       Экспертная деятельность в обязательном медицинском страховании: практическое пособие / А.В. Березников, В.П. Конев, Ю.О. Онуфрийчук [и др.]. – М.: Инфра-М, 2016. – 184 с.