Введение. Среди причин смертности населения большинства стран лидирующую позицию занимают сердечно сосудистые заболевания (ССЗ), среди которых первое место на протяжении многих десятилетий удерживает ишемическая болезнь сердца (ИБС), включая её острые и хронические формы. Среди всех ССЗ инвалидность по ИБС приближается  к 40 %, при этом значимую часть инвалидов составляют лица трудоспособного возраста [4, 9].

В Алтайском крае проживает около 2,4 млн. человек и более 1 млн. страдают ССЗ. У каждого пятого из них - ИБС, у каждого второго – гипертоническая болезнь. В 2014 г. уровень общей смертности от болезней системы кровообращения (БСК) в Алтайском крае снизился на 4,2%, показатель составил 632,3 (в 2013г. – 660,0). Сложившийся показатель смертности от БСК в крае на 2,8% ниже, чем по РФ (641,2), но превышал уровень показателя по Сибирскому федеральному округу (СФО) на 5,6% (598,8). Доля смертности от ИБС в структуре БСК в Алтайском крае в 2014г. составила 61,2 % (в 2013г. 62,4%). Все это диктует необходимость сокращать потери общества от БСК [1].

В Алтайском крае кардиологическая служба постоянно изменяется, на сегодняшний день она охватывает все территории края, представляя собой систему выявления и динамического наблюдения за больными с ССЗ, в том числе с хронической ишемической болезнью сердца (ХИБС) на всех этапах оказания медицинской помощи.

Для совершенствования кардиологической службы в Алтайском крае был разработан и внедрен в работу лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) регистр ХИБС, что было описано ранее [7].

Целью создания регистра было снижение смертности от БСК. Основные его задачи включают в себя:

·         создание централизованной базы данных, позволяющей увеличить объем плановой кардиологической помощи и снизить риск смертности и осложнений при острых коронарных событиях;

·         повышение доступности для сельского населения (особенно отдаленных от краевых медицинских учреждений районов) в оказании своевременной специализированной кардиологической помощи;

·         осуществление контроля за оказанием кардиологической помощи населению по территориальному принципу.

Материалы и методы. Основными лечебными учреждениями, где первоначально был разработан и внедрен регистр это КГБУЗ Краевая клиническая больница и Алтайский краевой кардиологический диспансер. В основе разработки регистра лежали действующие в крае Федеральные и региональные регистры (острого инфаркта миокарда - ОИМ и острого коронарного синдрома - ОКС) [11]. В настоящее время работа с регистром осуществляется в постоянном режиме, по мере поступления и обследования пациентов, отвечающим его запросам [7, 8].

Первые положительные результаты работы регистра послужили основой присоединения ряда ЛПУ, что позволило охватить большую часть населения Алтайского края, особенно сельской местности. С февраля 2014г. на основании приказа Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности работа с регистром осуществляется в 30 ЛПУ края. Это позволило увеличить доступность специализированной кардиологической помощи.

Программа «Мониторинг + [Регистр ХИБС]» позволяет осуществлять экспорт данных регистра в табличный редактор Microsoft Excel, что облегчает статистическую обработку по необходимым параметрам. Для статистической обработки данных использовались методы описательной статистики и программа Statistica 6.0.

Достоверность различий чистоты наличия признаков в группах сравнения проводилась непараметрическим методом с использованием критерия χ².

Результаты и обсуждение. За время работы регистра ХИБС в Алтайском крае (2011 - 2015гг.) в него были внесены данные n=12886 пациентов с верифицированным диагнозом ИБС. Средний возраст пациентов – 65,1±9,9. Жители столицы края составили n=4574 (численность населения г.Барнаула около 700тыс.чел.), жители районов края n=8312 (численность населения городов и сел края около 1, 65млн.человек), что отражает возросшую доступность специализированной кардиологической помощи жителям отдаленных районов. 2/3 пациентов в регистре - мужчины, причем 52 % из них трудоспособного возраста. У женщин ИБС в трудоспособном возрасте составила 17 %, что не противоречит имеющимся литературным данным [1, 4, 6].

Учитывая данные анамнеза, клиники, проводимых лабораторных и инструментальных обследований, в регистре достоверно больше пациентов перенесших инфаркт миокарда (ИМ) – n=7094 (р < 0,0001). При рандомизировании пациентов по половому признаку отмечено значительное преобладание мужчин n=5370, по сравнению с женщинами n=1724 (р < 0,0001) (Рисунок 1). Женщин же наоборот больше без ИМ в анамнезе (р < 0,0001). Полученные данные подтверждает, что у мужчин чаще выявляется ИБС в виде острой, а также хронической форм по сравнению с женщинами [2,3,6].

Пациентам с хронической ИБС мы можем предупредить развитие обострения в виде острого коронарного синдрома (ОКС), проводя мониторинг получаемого лечения, его своевременную коррекцию и соблюдение этапности оказания специализированной кардиологической помощи.

Распространенность факторов риска ИБС в Алтайском крае представлена в Табл.1. Наличие таких факторов риска (ФР), как мужской пол, возраст (у мужчин старше 45 лет, у женщин старше 55 лет), наличие артериальной гипертонии, курения (особенно хорошо видно это у лиц мужского пола – 96 %), избыточной массы тела и дислипидемии являются предикторами ИБС и осложнений связанных с ней [9].

Для оценки уровня риска развития сердечно-сосудистых осложнений предложены различные шкалы (Фремингемская шкала, Global cardiovascular risk, SCORE и др.) [12,14], однако они учитывают лишь несколько классических показателей (пол, возраст, курение, уровень артериального давления и содержание холестерина).

Таблица 1

Факторы риска ИБС по данным регистра ХИБС

Фактор риска		Показатель	Зависимость от пола
			мужчины	женщины
Пол,%		-	64	36
Возраст	< 45 лет, %	-	4	-
	45-55 лет, %	-	23	10
	55-65 лет, %	-	45	33
	65-75 лет, %	-	21	36
	>75 лет, %	-	7	21
Артериальная гипертония,%		88	-	-
Курение, %		28	96	4

Избыточная масса тела и ожирение, %	75	62	38
Гиперхолестеринемия, %	47	-	-
гипертриглицеридемия, %	23	-	-

 

Между тем список ФР постепенно расширяется. Известна и многие годы изучается генетическая детерминированность ИБС, однако механизмы ее реализации до сих пор не изучены [5,13]. Регистр ХИБС позволяет выделять группу пациентов, у которых прослеживается принцип наследования ССЗ и направленно работать с ними и их родственниками. По данным регистра 19,5 % пациентов имеют отягощенный семейный анамнез (согласно опроснику), из них 0,4 % отмечали развитие внезапной сердечной смерти у родственников первой линии в возрасте до 60 лет.

Анализ оказания ВМП по разделу «Сердечно-сосудистая хирургия» в регистре показал, что 46,8 % пациентов (n=6031) получили ВМП, из них в 58,3 % (n=3518) – стентирование коронарных артерий, в 31,4 % (n=1894) – аортокоронарное шунтирование (АКШ), в 10,3 % (n=621) - другие виды ВМП (протезирование клапанов и др.). Учитывая наличие у пациентов ОКС вычислили долю проведения экстренных стентирований, от общей массы (n=3518) стентирований она составила 61,4% (n=2162).

Объемы кардиохирургической помощи, в том числе плановой, с 2011г. по 2015г. выросли в 1,8 раза в результате - увеличения кардиологический коек, открытия второго кардиохирургического отделения в крае, внедрения инновационных систем мониторирования кардиологических больных.

Объемы амбулаторной помощи кардиологическим больным увеличились в 3 раза за счет ведения мониторинга и активного вызова пациентов с целью оценки динамики и течения заболевания или верификации диагноза; организации выездных бригад в районы края; открытия межрайонных кардиологических кабинетов и отделений. Таким образом, не только увеличились объемы высокоспециализированной кардиологической помощи, но и её доступность жителям отдаленных районов Алтайского края.

В марте 2015г. Федеральной службой по интеллектуальной собственности была произведена государственная регистрация в Реестре программ для ЭВМ «Программы управления регистром больных хронической ишемической болезнью сердца» № 2015613091.

Данная программа работает в Алтайском крае на протяжении 5 лет, позволяя вносить корректировки и алгоритмизировать свою работу. Благодаря получению определенных аналитических данных, производится оценка качественных и количественных показателей работы кардиологической службы. В результате выявленных недостатков, планомерно вносятся изменения по тактике ведения, обследования и лечения пациентов.

По оценке динамики смертности от БСК в Алтайском крае (Рис.2) можно отметить, что проводимые комплексы мероприятий по снижению смертности от БСК в крае, реструктуризация кардиологической службы и инновационные внедрения имеют свой эффект. Снижение смертности от БСК за последние годы составило 13,9% [1].

 

Все вышесказанное указывает на необходимость включения данной системы мониторирования во все ЛПУ края для более эффективной и своевременной работы с категорией пациентов нуждающихся в специализированной кардиологической помощи, в том числе ВМП. А также дальнейшее развитие кардиологической службы Алтайского края.

Выводы. Сформирован универсальный подход к созданию единой базы для больных, страдающих ХИБС, что помогает отслеживать  эпидемиологическую обстановку в районах края по заболеванию ИБС, выявлять факторы риска и проводить их коррекцию.

Регистр ХИБС позволяет провести анализ работы кардиологической службы, своевременно оценить недостатки и повлиять на качественные и количественные показатели работы кардиологической службы Алтайского края.

Показана необходимость включения данной системы мониторинга во всех ЛПУ Алтайского края для осуществления равнодоступной специализированной, в том числе, высокотехнологичной кардиологической помощи больным на территории Алтайского края.

Список литературы

1.     Алтайский краевой медицинский информационно-аналитический центр. Состояние здоровья населения и деятельность здравоохранения Алтайского края в 2014году. – Барнаул 2015; Ч.1: 15-16с.

2.     Аронов Д.М., Лупанов В.П. Вторичная профилактика хронической ишемической болезни сердца. Научно- практический журнал Лечащий врач 2004; 07.

3.     Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г. Кардиология: Национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа 2008; 1290с.

4.     Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2006 году. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007; 94 с.

5.     Губаев К.И., Насибуллин Т.Р., Карамова И.М. и др. Анализ ассоциаций полиморфизма – 344Т/С гена альдостеронсинтазы с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии. Сердечная недостаточность 2007; 8(5):236-238.

6.     Димов А.С., Максимов Н.И. К обоснованию системного подхода в превенции внезапной сердечной смерти как возможного пути решения проблемы сверхсмертности в России. Часть I. Кардиоваскулярные аспекты сверхсмертности в Росс: анализ ситуации и возможности профилактики. Научно-практический журнал Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2013; 12(2): 98-104.

7.     Елыкомов В.А., Ефремушкина А.А., Номоконова Е.А., Никулина Е.Г. Инновационные технологии в организации равнодоступной высокотехнологичной кардиологической помощи жителям аграрного региона – Алтайского края. Научно-практический журнал: Проблемы клинической медицины 2013; 1 (30):10-16.

8.     Номоконова Е.А., Елыкомов В.А., Ефремушкина А.А. Первые результаты внедрения регистра хронической ишемической болезни сердца в Алтайском крае. Научно-практический журнал Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2015; 1: 63-69.

9.     Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Эпидемию сердечно-сосудистых заболеваний можно остановить усилением профилактики. Профилактическая медицина, 2009; том 12; 6: 3-7.

10. Шестерня П. А., Шульман В. А., Никулина С. Ю. Генетические аспекты инфаркта миокарда: проблемы и перспективы. Российский кардиологический журнал 2012; 1: 4-11.

11. Эрлих А.Д., Грацианский Н.А. Регистр острых коронарных синдромов РЕКОРД. Характеристика больных и лечение до выписки из стационара. Ежемесячный научно-практический журнал: Кардиология 2009; Т.49; 7(8): 4-12.

12. 12.D'Agosfino RB Sr., Vasan RS, Pencina MJ, et.al. General cardiovascular risk profile for use in primary care: the Framingham Heart Study. Circulation 2008;117: 743-53.

13. Joep Perk., Guy De Backer and other. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). European Heart Journal 2012; Vol. 33.: 1635–1701.

14. Kannel WB, McGee D, Gordon T. A general cardiovascular risk profile: the Framingham Study/ Am J Cardiol 1976; 38: 46-51.