Введение. Сердечно сосудистые заболевания (ССЗ) являются наиболее частой причиной смертности, среди которых первое место на протяжении многих десятилетий удерживает ишемическая болезнь сердца (ИБС), включая её острые и хронические формы. Поэтому основными направлениями лечения больных с ИБС являются уменьшение риска сердечно-сосудистый осложнений и смерти, устранение симптомов заболевания и улучшение качества жизни [5, 10].

Диагностика и лечение ИБС осуществляется согласно имеющимся рекомендациям ВНОК и на основании, которых определяется дальнейшая тактика ведения пациента. Это выбор консервативного лечения, основанного на доказательствах фармакологической терапии и обучении пациента, либо хирургического лечения путем принятого консенсусного решения о необходимости проведения реваскуляризации миокарда [13, 24].

В настоящее время в лечении ИБС довольно широко используются различные методы реваскуляризации миокарда, в частности операция прямой реваскуляризации миокарда – коронарное шунтирование (КШ). Однако, хирургическое лечение не устраняет основных причин заболевания, его можно рассматривать лишь как один из этапов в комплексном лечении ИБС. Следовательно, терапевтические методы по-прежнему остаются актуальными и значимыми [14, 21].

Несмотря на научный прогресс в изучении ССЗ, широкий арсенал современных лекарственных средств и внедрение высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), эффективность лечения остается низкой. Одной из причин данной ситуации является низкая приверженность пациентов лечению и отказ от строго выполнения врачебных рекомендаций. Низкая приверженность к лечению проявляется повышенным риском развития осложнений, а также инвалидности и смертности, для общества – экономическими потерями и углублением негативных демографических тенденций [1, 11, 12]. Таким образом, не зависимо от выбранного вида лечения проблема выполнения, а, вернее, невыполнения врачебных рекомендаций остается в центре внимания, как исследователей, так и работников здравоохранения [8].

Цель настоящего исследования – проанализировать получаемое лечение пациентами регистра хронической ИБС (далее ХИБС).

В задачи исследования входило сравнение групп пациентов при различных тактиках ведения по: выраженности клиники ИБС, достижимости целевых уровней артериального давления (АД), регулярности посещения кардиолога и приверженности лечению.

Материалы и методы. Работа выполнялась на базе КГБУЗ Краевая клиническая больница и КГБУЗ Алтайский краевой кардиологический диспансер (далее АККД). Пациенты, включены в исследование из регистра ХИБС, который ведется в Алтайском крае с 2011г. Дизайн регистра, контингент пациентов включенных в него подробно описаны в материалах предыдущих публикаций [7,9].

Виды получаемого лечения пациентами Алтайского края и его общая характеристика приведены по данным регистра ХИБС.

В силу поставленных задач исследования из регистра ретроспективно было отобрано 186 пациентов, которые далее были рандомизированы на две группы. В основную группу (I) n=101 вошли пациенты с ИБС, перенесшие КШ в 2011-2012 годах и состоящие на диспансерном учете в кабинете восстановительного лечения (КВЛ). Группу сравнения (II) n=85 составили пациенты со стабильной ИБС, без оперативного лечения, выписанных из стационара в 2011 - 2012 годах и находящихся на диспансерном наблюдении в поликлинике АККД. Длительность ИБС на момент постановки на учет в обеих группах составила 4,1±3,1 лет.

Пациенты обеих групп были поставлены на диспансерный учет (включены в исследование) в среднем через 3±1,8 месяца после выписки из стационара, различий между группами не было (p=0,3). Исследование было наблюдательным, проводилось в течение двух лет (2013-2014гг). Диспансерное наблюдение пациентов с хронической ИБС и стенокардией, получающих консервативное или хирургическое лечение проводилось в соответствии с рекомендациями [6]. В исследовании использовался опросник, который заполнялся врачом при каждом визите пациента и отражал данные по принимаемой терапии.

Статистическая обработка материала проводилась с помощью пакетов прикладных программ Statistica 6.0 и Microsoft Excel. Анализ данных проводился с использованием непараметрической статистики для качественных показателей с построением таблиц сопряженности, значимость различий оценивалась с помощью критерия χ², для количественных показателей – критерий Манна-Уитни. Средние значения количественных признаков приведены в виде X ± SD (среднее арифметическое ± стандартное отклонение). Статистически значимыми признавались значения p<0,05.

Результаты и обсуждение. На конец 2014г. в регистре ХИБС состояло 10800 пациентов, из них жителей города Барнаула 35 %, жителей районов края 65%. Средний возраст пациентов – 65,1±9,8. Две трети пациентов в регистре - мужчины, причем 52 % из них трудоспособного возраста.

Не зависимо от выбранного вида лечения ИБС – консервативное или хирургическое лечение, все пациенты нуждаются в получении дальнейшей фармакологической терапии. Ниже приведен анализ медикаментозного лечения ИБС в регистре по основным группам препаратов (Рисунок 1).

По полученным данным мы видим, что пациенты страдающие ИБС, в назначениях получают всю необходимую терапию, согласно принятым рекомендациям лечения больных разных форм ИБС и стандартам ведения данной категории пациентов, направленную на облегчение симптомов стенокардии и предотвращение возникновения сердечно-сосудистых событий [2].

Количество пациентов в регистре, получивших только консервативное лечение составило - 53,2% (n=5746). Хирургическое лечение ССЗ получило - 46,8% (n=5054) пациентов, из них: 58,3 % – стентирование коронарных артерий, в 31,4 % – аортокоронарное шунтирование (АКШ), в 10,3 % - другие виды ВМП (протезирование клапанов и др.). Учитывая наличие у пациентов острого коронарного синдрома (далее ОКС) вычислили долю проведения экстренных стентирований и баллонных ангиопластик. Стентирование коронарных артерий на ОКС от общей массы (n=2752) стентирований составило 63,8% (n=1758).

К настоящему времени  имеется много  аналитических  данных о  преимуществах того  или иного  вида лечения ИБС. В конце 20 века было представлено три крупнейших рандомизированных исследования по сравнению результатов медикаментозного и хирургического лечения ИБС – Veterans Administration Study (VA) [24], European Cooperative Study[19], Coronary Artery Surgery Study (CASS) [16]. Особенно велико значение хирургического лечения в плане улучшения качества жизни, устранения болевого синдрома.

С целью проведения оценки клинического течения ИБС, достижимости целевых уровней артериального давления (АД), регулярности посещения кардиолога, приверженности лечению нами проанализировано 186 пациентов регистра, рандомизированных на две группы.

При включении пациентов в наше исследование имелись достоверные отличия в наличии стенокардии и её тяжести в изучаемых группах (Табл.1): в I группе у 90,1% пациента не было стенокардии, во II – у 56,5%, (р<0,001). Второй и третий функциональные классы (ФК) стенокардии чаще встречались у пациентов с консервативной тактикой ведения (р<0,001), чем с оперативной. Через 2 года наблюдения: в I группе было 68,3% пациентов без стенокардии, во II –28,2% (р<0,001). Второй и третий ФК стенокардии опять же чаще встречались в группе с консервативной тактикой ведения (р≤0,001).

Отсутствие стенокардии является одним из основных показателей эффективности проведенного КШ. Так, в динамике за 2 года наблюдения в I группе пациентов без клинического проявления стенокардии было в 2,4 раза больше, чем во II группе.

Таблица 1 ФК стенокардии напряжения у пациентов с ИБС после консервативного и оперативного лечения за время наблюдения

Группы наблюдения ФК стенокардии	I группа (n=101)	II группа (n=85)	р 1-2
	1	2
I, % (n)	3 (3) 5,9 (6)	4,7 (4) 3,5 (3)	0,5 0,4
II, % (n)	4,9 (5) * 20,8 (21)	23,5 (20) * 42,4 (36)	<0,001 0,001
III, % (n)	2 (2) 5(5)	15,3 (13) 25,9 (22)	<0,001 <0,001
Без стенокардии, % (n)	90,1 (91) * 68,3 (69)	56,5 (48) * 28,2 (24)	<0,001 <0,001

Числитель – данные при включении в исследование Знаменатель – данные через два года наблюдения

* - различия достоверны между числителем и знаменателем (р<0,01)

 

АГ является одним из важных факторов, контроль которого также способен оптимизировать отдаленные результаты КШ. В исследовании J.Iwinski показано, что у пациентов с АГ было более выраженное утолщение стенок в венозных шунтах после КШ, по сравнению с пациентами без АГ [18]. Каждое увеличение систолического АД на  20 мм.рт.ст  (или на  10 мм.рт.ст. – диастолического АД) удваивает риск фатальных коронарных событий [20]. Следовательно, контроль АД и достижение целевых уровней АД является актуальным для обеих групп.

Частота посещения кардиолога за первый год составила в I группе – 2,9±2,02, во II – 0,9±0,6 (р=0,06). При включении в исследование (рис.2) у 93% пациентов I группы были достигнуты целевые цифры АД и у 71% пациентов во II группе (р<0,001). Частота посещения кардиолога за второй год составила в I группе – 1,0±1,2 раза, во II – 0,43±0,6 (р=0,5). К концу периода наблюдения достижение целевых уровней АД наблюдалось у 87% пациентов в I группе, во II у 52% пациентов (р<0,001).

В обеих группах значимо уменьшилась частота посещений врача на втором году наблюдения (р<0,001). При большей кратности посещений врача в первый год наблюдения, частота достижения целевых уровней АД в I группе не менялась р=0,17 а во II группе - была достоверно ниже р=0,001 (Рисунок 2). Надо отметить, что особенностью диспансерного наблюдения I группы, кроме рекомендаций явиться на первый прием к кардиологу через 3 месяца после оперативного вмешательства, был еще механизм активного вызова (с использованием телефонных коммуникаций), с чем возможно и связана большая частота посещений врача кардиолога.

Низкая приверженность к выполнению врачебных назначений и рекомендаций является основным барьером на пути успешного лечения. По данным литературы, каждый четвертый пациент не придерживается предписанной лечащим врачом терапии [17]. Очевидно, что недостаточная приверженность может иметь серьезные последствия. Доказано, что она является причиной значительного количества смертельных исходов при ССЗ[22].

В проведенном  нами исследовании приверженность оценивалась путем мониторинга результатов посещений, с заполнением опросника. Пациенты I группы были более привержены к рекомендованной врачом терапии, чем пациенты II группы, как в момент включения в исследование, так и через 2 года наблюдения (Табл.2).

Таблица 2 Динамика приверженности пациентов с ИБС после консервативного и оперативного лечения по группам препаратов

Группы наблюдения Группа препаратов	I группа n=101 % (n)	II группа n=85 % (n)	р1-2
	1	2
статины	94(95) 91(92)	79(67) * 32(27)	0,002 <0,001
дезагреганты	98(99) 92(93)	86(73) * 61(52)	0,001 <0,001
β-блокаторы	95(96) 92(93)	80(68) * 67(57)	0,001 <0,001
иАПФ	75(76) 69(70)	54(46) * 23(20)	0,002 <0,001
АК	14(14) 14(14)	5(4) * 9(8)	0,03 0,3
АРА	6(6) * 15(15)	1(1) 0(0)	0,08 <0,001
диуретики	33(33) 42(42)	22(19) 27(23)	0,1 0,03

Числитель – данные при включении в исследование Знаменатель – данные через два года наблюдения

*- различия достоверны между числителем и знаменателем (р≤0,05)

 

При внутригрупповом сравнении I группа не имела достоверных отличий по всем основным группам препаратов, за исключением сартанов, количество которых ко второму году наблюдения увеличилось в 2,5 раза. Во II группе наблюдаемых пациентов было отмечено значимое снижение потребления таких препаратов как статины, дезагреганты, β-блокаторы и иАПФ, что обусловлено низкой приверженностью и отсутствием посещений врача пациентами, соответственно, результаты лечения которых оценить не удалось. На наш взгляд большая приверженность к лечению пациентов I группы обусловлена более эффективным механизмом взаимодействия врача и пациента:

1.   63,4% пациента этой группы в период реабилитации после КШ прошли обучение в «Школе для больных ИБС», где ряд занятий был посвящен значению приверженности лечению, посещаемости врача, контролю за уровнем АД, холестерина и другое.

2.    Использование интенсивного амбулаторного наблюдения – активный вызов на прием через 3, 6 и 12 месяцев после оперативного лечения или при возникновении необходимости.

В ряде работ, как зарубежных, так и российских, отмечено большое значение обучающих программ в повышении приверженности к лечению у пациентов после КШ. А так же многофакторный подход к лечению больных после КШ, элементы которого присутствовали у категории исследуемых нами пациентов, в виде терапевтического обучения и интенсивного амбулаторного наблюдения [3,4,26].

В течение наблюдаемого периода отсутствовали изменения в терапии в I группе – у 31 пациента (30,7%), во II группе – у 15 (17,7%, р = 0,04); проводилась коррекция терапии в I группе – у 57 (56,4%), во II группе – у 45 (52,9%, р = 0,6); нерегулярная терапия в I группе – у 10 (9,9%), во II группе – у 9 (10,6%, р = 0,8). Результаты лечения не были оценены по причине неявки на прием к врачу в I группе– у 3 (3%), во II группе – у 16 (18,8%, р<0,001). Причинами коррекции терапии были - возобновление ангинозных болей, снижение толерантности к физической нагрузке, отсутствие достижения целевых уровней АД. Таким образом, всем пациентам, независимо от вида выбранного лечения – консервативное или хирургическое, в дальнейшем требовалась коррекция терапии.

Фатальных осложнений основного заболевания в сравниваемых группах за период наблюдения не наблюдалось, согласно имеющимся исследованиям период наблюдения для оценки отдаленных исходов ИБС в зависимости от вида лечения должен быть больше – 5, 7, 10 лет [23].

Заключение. По результатам анализа мы видим, что определение тактики ведения и лечение ИБС осуществляется кардиологической службой Алтайского края согласно имеющимся рекомендациям ВНОК, направленное на облегчение симптомов стенокардии и предотвращение возникновения сердечно-сосудистых событий. Показана равнодоступность в оказании специализированной кардиологической помощи населению края, включая ВМП. Проведенное сравнение пациентов с ХИБС после хирургического и консервативного лечения показало большую приверженность к терапии больных перенесших КШ. Оптимизированное лечение больных ИБС после КШ в виде структурированного обучения начатого в ранние сроки после оперативного лечения и интенсивного амбулаторного наблюдения позволяют максимально приблизить проводимую в амбулаторных условиях терапию к рекомендациям, основанным на научно доказанных фактах. Так у приверженной к терапии группы больных достижение целевых значений АД было более частым и наличие приступов стенокардии было редким.

Список литературы

1.     Аронов Д.М., Бубнова М.Г. Реальный путь снижения в России смертности от ИБС. Кардиосоматика 2010; Т.1, 1: 11-17.

2.     Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г. Кардиология: Национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа 2008; 1290с.

3.     Бокерия Л.А., Бенделиани Н.Г., Никонов С.Ф., Крупянко С.М. Оценка уровня депрессии у больных ишемической болезнью сердца и с хронической сердечной недостаточностью после кардиохирургических вмешательств при внедрении многофакторного подхода в первичной медицинской сети: результаты 12- месячного рандомизированного исследования. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 2013; 6: 46-53.

4.     Бокерия Л.А., Бенделиани Н.Г., Степанов М.М. Методология амбулаторного ведения больных, оперированных по поводу ишемической болезни сердца: результаты рандомизированного исследования. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 2014; 1: 48-56.

5.     Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2006 году. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007; 94 с.

6.     Диспансерное наблюдение больных Хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития. Методические рекомендации под ред. Бойцова С.А., Чучалина А.Г. Москва, 2014: 25-40.

7.     Елыкомов В.А., Ефремушкина А.А., Номоконова Е.А., Никулина Е.Г. Инновационные технологии в организации равнодоступной высокотехнологичной кардиологической помощи жителям аграрного региона – Алтайского края. Проблемы клинической медицины 2013; 1 (30):10-16.

8.     Наумова Е.А., Шварц Ю.Г. Выполнение больными врачебных назначений: эффективны ли вмешательства, направленные на улучшение этого показателя? Межд.журн.мед.практ, 2006; 1: 48-60.

9.     Номоконова Е.А., Елыкомов В.А., Ефремушкина А.А. Первые результаты внедрения регистра хронической ишемической болезни сердца в Алтайском крае. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2015; 1: 63- 69.

10. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Эпидемию сердечно-сосудистых заболеваний можно остановить усилением профилактики. Профилактическая медицина, 2009; том 12; 6: 3-7.

11. Оганов Р.Г., Погосова Г.В. Современные стратегии профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Кардиология, 2007; Т.47; 2: 1-10.

12. Погосова Г.В., Белова Ю.С., Рославцева А.Н. Приверженность к лечению артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца – ключевой элемент снижения сердечно-сосудистой смертности. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2007; Т.6, 1: 99-104.

13. Российские рекомендации (второй пересмотр) ВНОК. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2008; 7(6) приложение 4: 9-14,24-31.

14. Шакула А.В., Белякин С.А., Щегольков А.М. и другие. Медицинская реабилитация больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования. Ежемесячный научно-практический и публицистический журнал «Врач», 2007; 5: 1-2.

15. Эрлих А.Д., Грацианский Н.А. Регистр острых коронарных синдромов РЕКОРД. Характеристика больных и лечение до выписки из стационара. Кардиология 2009; Т.49; 7(8): 4-12.

16. CASS Principal Investigaters and their Associates. Coronary Artery Surgery Study (CASS): a randomized trial of coronary artery bypass surgery, quality of life in patients randomly assigned to treatment groups. Circulation, 1983; 68 (50:951–960.

17. Di Matteo M.R. Variations in patients' adherence to medical recommendations: a quantitative review of 50 years of research. Med.Care., 2004; 42 (3):200-209.

18. Iwinski J., Iwinska A., Ochala A. Hemodynamic properties of the internal mammary artery and saphenous vein in the young persons and patients with moderate hypertension. Eur.Heart.J., 1996; 8:546.

19. Lawric M., Morris G., Howell J. et al. Results of coronary bypass more than five years after operation in 434 patients: clinical treadmill exercise and angiographic correlation. Am. J. Cardiol., 1977; 40(8):665–672.

20. Rosendorff C., Black H.R., Cannon C.P. et al. American Heart Association Council for High Blood Pressure Research; American Heart Association Council on Clinical Cardiology; American Heart Association Council on Epidemiology and Prevention. Treatment of hypertension in the prevention and management of ischemic heart disease: a scientific statement from the American Heart Association Council for High Blood Pressure Research and the Councils on Clinical Cardiology and Epidemiology and Prevention. Circulation, 2007; 115(21):2761-2788.

21. Safaei N, Alikhah H, Abadan Y. Coronary risk factors in patients underwent coronary artery bypass grafting. Pak.J.Biol.Sci., 2011; 14(1):25-33.

22. Simpson S.H., Eurich D.T., Majumbar S.R. et al. A meta-analysis of the association between adherence to drug therapy and mortality. BNJ., 2006; 333:15-18

23. Snefjella N, Lappegard KT. Development of post-pericardiotomy syndrome is preceded by an increase in pro- inflammatory and a decrease in anti-inflammatory serological markers. J Cardiothorac Surg., 2012; 7:72.

24. Stahle E., Bergstrom R., Edlund B. et al. Influence of left ventricular function on survival after coronary artery bypass grafting. Ann. Thorac. Surg., 1997; 64: 437–444.

25. S. Windecker, P. Kolh, F. Alfonso et al.Guidelines on myocardial revascularization. European Heart J 2014; 29:18-23.

26. Williams J.B., Delong E.R., Peterson E.D., Dokholyan R.S., Ou F.S., Ferguson T.B., Jr. Secondary prevention after coronary artery bypass graft surgery: findings of a national randomized controlled trial and sustained society- led incorporation into practice. Society of Thoracic Surgeons and the National Cardiac Database. Circulation, 2011;123:39-45.