Резюме. В Самарской области на фоне стабильно высокой онкологической заболеваемости пока не преодолены негативные тенденции роста в показателях смертности и запущенности. Однако, использование современных высокотехнологичных методик в алгоритмах лечения онкобольных, позволили улучшить показатели наблюдаемой выживаемости у женщин страдающих ЗНО. Самые высокие показатели наблюдаемой кумулятивной выживаемости в период с 2003-2012гг. зарегистрированы у женщин, страдающих раком щитовидной железы, лимфомой Ходжкина, раком тела матки, меланомой кожи, ЗНО молочной железы. При большинстве локализаций ЗНО у женщин зарегистрированы положительные тенденции роста в показателях наблюдаемой выживаемости, которые при колоректальном раке, ЗНО желудка, гортани, молочной железы, а также при ЗНО полости рта и глотки, оказались достоверными. Лишь при восьми локализациях рака зарегистрированы отрицательные тенденции снижения в показателях наблюдаемой выживаемости, которые в большинстве случаев оказались недостоверными.
Ключевые слова: комплексная оценка качества медицинской помощи женщинам, больных раком; показатели онкологической заболеваемости и смертности при злокачественных новообразованиях; база данных популяционного ракового регистра; общая кумулятивная 1-летней, 3-летней, 5-летней, 7-летней и 10-летняя наблюдаемая выживаемость женщин, страдающих злокачественными новообразованиями
Основными критериями оценки эффективности и качества деятельности онкологической службы принято считать показатели заболеваемости, смертности, а также различные варианты их соотношения.
В 2012 году в Самарской области у женщин впервые было выявлено 7715 злокачественных новообразований (ЗНО), умерло от рака 2927. Всего на учете состояло 53130 женщин, больных раком. В структуре онкологической заболеваемости женского населения лидирующие ранговые места занимали рак кожи (20,7%) и молочной железы (20,3%), далее следовали колоректальный рак (КРР) – 7,4%, ЗНО тела матки (6,7%), желудка (5,4%), шейки матки (4,3%) и рак яичников (3,9%). Среди ЗНО женской репродуктивной системы первое место занимал рак молочной железы (РМЖ), второе - тела матки (РТМ), третье – яичников (РЯ) и четвертое место - рак шейки матки (РШМ) [3, 5; 4, 8; 7, 44-45].
По уровню показателей смертности лидировал рак молочной железы, второе место принадлежало – ЗНО яичников, третье – ЗНО тела матки и четвертое - ЗНО шейки матки. Показатели смертности при основных локализациях рака у женщин в Самарской области в 2012 году оказались выше, чем в целом по РФ: РМЖ 33,5 и 29,8 на 100 тыс. нас.; РЯ – 10,4 и 10,1; РТМ - 9,5 и 8,6; соответственно [3, 5; 4, 8; 7, 94].
Конечным показателем всей лечебной, диагностической и организационной работы, проделанной в онкологии, является выживаемость онкологических больных, которая более точно определяет степень эффективности всех противораковых мероприятий, чем смертность от онкологических заболеваний и показатель одногодичной летальности [11, 32; 13, 3]. В отличие от показателей заболеваемости, смертности, одногодичной летальности, формирование которых возможно на основе официальных онкологических отчетных форм 7 и 35, расчет показателей выживаемости онкобольных осуществляется только при наличии актуальной и выверенной базы данных популяционного ракового регистра (ПРР) [9, 42; 10, 27; 11, 107].
Раковый регистр Самарской области является частью системы раковых регистров РФ, функционирующей с 1997 года. В связи с тем, что подготовка базы данных для расчета показателей выживаемости в Самарской области ведется с 2003 года, в последние годы в регионе появилась возможность проведения расчетов всех видов показателей выживаемости на популяционном уровне [1, 27; 6, 42; 9, 107].
Цель работы - для комплексной оценки качества медицинской помощи, оказываемой онкобольным, были изучены тенденции общей 1-3-5-7-10 летней наблюдаемой выживаемости у женщин Самарской области, страдающих злокачественными новообразованиями, за период 2003-2012гг.
Материал и методы.
Объектом настоящего исследования были женщины, страдающие ЗНО и проживающие в Самарской области, сведения о которых включены в базу данных Самарского популяционного ракового регистра.
Расчет показателей выживаемости выполнялся с помощью информационно-аналитической системы
«Автоматизированная система оценки качества диагностики, лечения злокачественных опухолей и диспансерного наблюдения онкологических больных» (лицензия № 2010612497 от 09.04.2010г.), интегрированной с базой данных Самарского популяционного ракового регистра. Наблюдаемая выживаемость была изучена у 73839 женщин, больных раком. Среди них учтенных в 2003г. было 6345, 2004г. – 7268, 2005г. – 7074, 2006г. – 7575, 2007г. – 7407, 2008г. – 7325, 2009г. – 7297, 2010г. – 7768, 2011г. – 7822 и в 2012г. – 7958. При расчете показателей выживаемости был использован динамический (актуриальный) метод, основанный на построении таблиц дожития [9, 47-53; 10, 32-39; 13, 246-254].
При этом, среди женщин, страдающих ЗНО, вначале проведен анализ кумулятивной 1-3-5 летней наблюдаемой выживаемости за периоды 2003-2007гг. и 2008-2012гг. Далее в разрезе локализаций ЗНО, наиболее часто встречающихся у женщин, сначала изучена 1-3-5-7-10 летняя наблюдаемая кумулятивная выживаемость за период 2003-2012гг., а затем ее динамика. Динамические ряды изучаемых показателей представлялись относительными, средними величинами и показателями наглядности (темп роста\убыли). Их выравнивание проводилось по параболе первого порядка. Достоверность разности между средними и относительными величинами определялась с помощью критерия z. Если его величина была больше 1,96, вероятность случайного возникновения такого различия составляла менее 5%, а если больше 2,56, то – менее 1% [12, 25]. При этом считалось, что различия между показателями достоверны.
Результаты и обсуждение.
Стратегией деятельности онкологической службы Самарской области на протяжении последних лет является развитие и совершенствование системы активного выявления рака. Основными методами активного выявления ЗНО были клинические онкоосмотры, «онкологические» скрининги и диспансерные осмотры больных с фоновыми и предраковыми заболеваниями [2; 5; 8; 14].
Приказом МЗ и СР СО №10 от 13.01.2012г. «Об организации оплаты случаев активного выявления на ранних стадиях онкологических заболеваний в учреждениях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь» был регламентирован порядок учета и экспертизы активно выявленных онкобольных. В 2012 году онкоосмотры прошли более 1 мл. женщин, цитологически было осмотрено более 700 тыс. женщин, маммографически - около 120 тыс. Общий показатель активной выявленных ЗНО у женщин в период с 2009 по 2012гг. возрос с 12,9% до 16,3%, а удельный вес ЗНО с 4 ст. процесса за указанный период снизился с 14,1% до 12,8%.
Основным методом радикального лечения женщин, больных раком, в Самарской области является хирургический. Всего в ГБУЗ СОКОД в 2012 году было выполнено 1703 радикальных операций женщинам, страдающим ЗНО органов репродуктивной системы. Среди них: 1112 при РМЖ, в т.ч. 91 реконструктивно- пластических, (65,3%), 335 (19,7%) - при РТМ, 142 (8,3%) - при РЯ и 114 (6,7%) – при РШМ. Среди радикальных операций выполнялись, как высокотехнологичные расширенные, комбинированные, так и органосохраняющие (радикальные резекции молочной железы, трахелэктомии). В алгоритмах лечения с успехом применяется внутриматочная эндохирургия, интевенционные операции с использованием рентгенохирургических технологий, а также эндохирургические операции. Реализация органосохраняющих и функционально щадящих подходов в лечении онкогинекологических больных является актуальным и перспективным научным направлением деятельности онкослужбы Самарской области, позволяющим не только излечить пациентку, но и сохранить репродуктивную функцию женщины, значительно улучшить качество жизни, сократить сроки социальной и психологической реабилитации.
В стандартах лечения женщин, больных раком, с 2006 года в ГБУЗ СОКОД широко используется высоктехнологичные методики лучевой терапии. Использование высокотехнологичной химиотерапии стало традицией в деятельности химиотерапевтических отделений ГБУЗ СОКОД. Ежегодно выделяется дополнительное финансирование для исполнения высокотехнологичных современных стандартов лекарственного лечения женщин, больных раком, основанных на сочетании традиционной химиотерапии с таргетной терапией.
После окончания радикального лечения женщины направляются в отделение реабилитации ГБУЗ СОКОД, где выполняются различные программы восстановительного лечения, включающие психотерапию, ЛФК, АРТ- терапию.
Система организации медицинской помощи женщинам, страдающим ЗНО, позволила в Самарской области в период 2003-2012гг. значительно улучшить показатели выживаемости. Так, среди женщин, больных раком, кумулятивная 1-летняя наблюдаемая выживаемость, в период с 2003 по 2007гг., составила 73,1±0,2%, а в период с 2008 по 2012гг - 75,2±0,2% (прирост показателя составил 2,9%); 3-летняя - 58,6±0,3% и 62,7±0,3% (прирост 7,0%); 5-летняя - 51,2±0,3% и 58,9±0,3% (прирост 15,0%).
В период с 2003 по 2012гг. кумулятивная 1-летняя наблюдаемая выживаемость у женщин, страдающих ЗНО, составила 74,0±0,2%, 3-летняя - 60,5±0,2%, 5-летняя -55,2±0,2%, 7-летняя - 52,7±0,2% и 10-летняя - 51,3±0,2% (Табл.1). Ранжирование в разрезе основных локализаций ЗНО показало, что у женщин, страдающих раком щитовидной железы, лимфомой Ходжкина, раком тела матки, меланомой кожи, ЗНО молочной железы и почки, кумулятивная 5-летняя наблюдаемая выживаемость достаточно высока (86,1%, 69,2%, 67,7%, 66,3%, 64,7% и 63,1%, соответственно), а у женщин, страдающих гепатоцеллюлярным раком, ЗНО поджелудочной железы и пищевода, очень низка (6,3%,7,2% и 12,4%, соответственно) (Рисунок 1).
                                                                                                                            Таблица 1

 Кумулятивная 1-3-5-7-10 летняя наблюдаемая выживаемость женщин Самарской области, страдающих ЗНО различных локализаций, за период 2003-2012гг.,% (Р±m)

Годы	1-летняя	3-летняя	5-летняя	7-летняя	10-летняя
ЗНО всего	74,0±0,2	60,5±0,2	55,2±0,2	52,7±0,2	51,3±0,2
Щитовид. жел	91,9±0,6	88,5±0,7	86,1±0,8	85,1±0,8	84,1±0,8
Лимф. Ходжкина	84,8±1,6	73,8±1,9	69,2±2,0	66,4±2,1	64,7±2,1
РТМ	84,7±0,5	72,6±0,6	67,7±0,6	65,0±0,6	63,1±0,6
Меланома	89,3±0,8	73,1±1,2	66,3±1,2	63,1±1,3	61,5±1,3
РМЖ	88,4±0,3	72,9±0,4	64,7±0,4	61,2±0,4	59,0±0,4
Почка	78,4±0,9	68,8±1,0	63,1±1,1	60,3±1,1	58,4±1,1
Гортань	77,2±4,9	62,3±5,6	58,2±5,7	56,9±5,8	54,1±5,8
РШМ	78,7±0,7	61,1±0,9	56,1±0,9	54,3±0,9	53,0±0,9
Мочев. пузырь	75,2±1,5	62,0±1,7	54,9±1,7	51,9±1,7	50,2±1,7
Кости и суставы	68,2±3,3	56,2±3,6	52,9±3,6	48,6±3,6	45,8±3,6
Лейкозы	65,2±0,8	51,8±0,9	45,3±0,9	42,5±0,9	40,1±0,9
Неходж. лимфомы	66,0±1,7	50,7±1,8	45,0±1,8	43,0±1,8	41,4±1,8
РЯ	67,8±0,8	49,7±0,8	44,2±0,8	42,0±0,8	40,8±0,8
КРР	63,9±0,4	45,7±0,4	39,8±0,4	37,5±0,4	36,3±0.4
Головной мозг	53,4±1,6	38,1±1,5	33,4±1,5	31,6±1,5	30,7±1,5

Легкое	49,2±1,0	30,7±0,9	24,6±0,9	22,4±0,8	21,2±0,8
Желудок	38,7±0,7	23,5±0,7	20,0±0,6	18,5±0,6	17,5±0,6
Пищевод	29,8±2,6	16,2±2,1	12,4±1,9	10,5±1,8	9,0±1,7
Поджел. железа	17,8±0,9	9,0±0,7	7,2±0,6	6,1±0,6	5,7±0,6
Печень	18,8±1,5	8,1±1,1	6,3±1,0	5,6±0,9	5,4±0,9

     

 Рис.1. Наблюдаемая кумулятивная 5-летняя выживаемость женщин Самарской области при различных локализациях ЗНО в период 2003-2012гг (%)

Анализ динамики ежегодных показателей 1-летней наблюдаемой выживаемости у женщин, больных раком показал, что она в период 2003- 2012гг. возросла на 7,1%, z=8,0; прирост 3-летней выживаемости в период 2003 - 2010гг. составил 7,2%, z=6,; 5-летней в период 2003-2008гг. - на 7,0%, z=3,9), также как и 7-летней в период 2003-2006гг. (на 7,0%, z=3,7) (Табл.2).
Наилучшие результаты достигнуты у женщин, страдающих колоректальным раком, так как достоверные тенденции роста зарегистрированы при всех видах показателей: 1-летняя выживаемость возросла на 12,6%,z=3,3; 3-летняя – на 11,6%, z=2,6; 5-летняя – на 15,2%, z=2,4; 7-летняя – на18,3%, z=2,5.
Кроме того, у женщин, больных раком желудка, достоверно возросли показатели 1-летней и 3-летней выживаемости (на 10,1% и 6,0%, соответственно), раком гортани - 1-летней и 5-летней выживаемости (на 46,2% и 125,2%, соответственно), раком молочной железы - 3-летней и 5-летней выживаемости (на 3,7% и 4,7%, соответственно). Также, на 7,4% достоверно возросла 3-летняя наблюдаемая выживаемость у женщин, страдающих раком легкого, и на 49,6% 5-летняя - у женщин, страдающих ЗНО головы и шеи.
Как следует из таблицы 2, в Самарской области за анализируемый период динамика роста показателей наблюдаемой выживаемости прослеживается еще при значительном числе локализаций рака, встречающихся у женщин. Так, 1- летняя выживаемость возросла при двенадцати локализациях ЗНО, 3-летняя и 5-летняя – при десяти, а 7-летняя – при шестнадцати. Однако, тенденции показателей оказались пока недостоверными.
Лишь при незначительном числе локализаций ЗНО наблюдаемая выживаемость за анализируемый период снизилась: 1-летняя – при четырех, 3-летняя и 5-летняя – при семи, 7-летняя – при четырех. Причем, тенденции снижения показателей при всех локализациях ЗНО, за исключением меланомы кожи, оказались недостоверными.
Итак, в Самарской области на фоне стабильно высокой онкологической заболеваемости пока не преодолены негативные тенденции роста смертности и запущенности. Однако, использование современных высокотехнологичных методик в алгоритмах лечения онкобольных, позволили улучшить показатели наблюдаемой выживаемости у женщин страдающих ЗНО. Самые высокие показатели наблюдаемой кумулятивной выживаемости в период с 2003-2012гг. зарегистрированы у женщин, страдающих раком щитовидной железы, лимфомой Ходжкина, раком тела матки, меланомой кожи, ЗНО молочной железы. При большинстве локализаций ЗНО у женщин зарегистрированы положительные тенденции роста в ежегодных показателях наблюдаемой выживаемости, которые при колоректальном раке, ЗНО желудка, гортани, молочной железы, а также при ЗНО полости рта и глотки, оказались достоверными. Лишь при восьми локализациях рака зарегистрированы отрицательные тенденции снижения в показателях наблюдаемой выживаемости, которые в большинстве случаев оказались недостоверными.

                                                                                                                              Таблица 2
Динамика показателей 1-3-5-7 летней наблюдаемой выживаемости у женщин Самарской области, страдающих различными локализациями ЗНО, за период 2003-2012гг., % (Р±m)

	1-летня	я					3-летня	я				5-летняя					7-летняя
Код МКБ	2003г	2012г	% роста (убыл и)	Z	Код МКБ	2003г	2010г	% роста (убыли)	Z	Код МКБ	2003г	2008г	% роста (убыли)	Z	Код МКБ	2003г	2006г	% роста, убыли	Z
С00-97	71,3	76,4	7,1	8,0	С00-97	56,8	60,9	7,2	6,2	С00-97	49,2	52,6	7,0	3,9	С00-97	43,9	47,0	7,0	3,7
С32	63,8	93,3	46,2	2,8	С16	21,3	22,5	6,0	2,9	С32	35,8	80,5	125,2	5,4	С18-21	27,3	32,3	18,3	2,5
С18-21	59,9	67,5	12,6	3,3	С50	70,1	72,7	3,7	2,0	С01-14	34,6	51,8	49,6	2,6	С34	18,3	21,4	17,1	1,9
С16	36,9	40,6	10,1	2,6	С18-21	40,9	45,6	11,6	2,6	С18-21	32,1	37,0	15,2	2,4	С50	52,5	54,2	3,2	1,4
С81	81,1	88,5	9,2	2,0	С34	29,3	31,5	7,4	2,1	С50	58,5	61,3	4,7	2,4	С67	42,7	48,6	13,9	1,4
С50	87,2	89,5	2,6	1,9	С32	47,9	80,5	68,0	1,6	С16	16,4	18,7	13,7	1,2	С32	27,7	61,8	123,1	0,5
С73	89,2	93,3	4,6	1,6	С01-14	43,0	57,3	33,5	0,9	С40-41	46,2	59,0	27,7	1,0	С01-14	26,7	34,7	30,3	0,8
С67	74,1	76,7	3,5	1,6	С82-85	42,5	51,5	21,3	1,3	С64	56,9	61,0	7,3	1,0	С40-41	15,1	19,4	28,9	0,4
С54	80,2	87,0	8,4	1,5	С54	71,0	72,8	2,6	1,4	С67	48,7	53,4	9,7	0,8	С82-85	32,9	38,1	15,9	0,5
С82-85	60,0	70,3	17,0	1,4	С91-95	48,1	52,4	8,8	1,0	С73	81,1	85,1	4,9	0,6	С16	13,6	15,2	12,1	0,6
С22	16,9	18,9	11,9	1,2	С56	48,9	49,0	0,2	1,4	С81	65,8	68,0	3,3	0,5	С25	5,3	5,8	9,0	0,5
С56	67,4	68,3	1,3	1,1	С81	71,3	72,7	2,0	0,4	С82-85	37,4	38,1	1,8	0,1	С91-95	33,9	36,9	8,9	0,4
С34	48,7	49,6	1,9	0,3	С40-41	53,6	54,2	1,2	0,1	С54	64,3	65,3	1,5	0,2	С64	51,3	54,7	6,5	0,4
С40-41	65,4	73,0	11,7	0,7	С64	67,1	67,5	0,7	0,01	С70-71	32,9	33,4	1,5	0,5	С15	11,8	12,6	6,4	0,6
С15	30,7	31,5	2,6	0,5	С73	86,6	87,0	0,4	0,4	С56	41,2	41,5	0,6	0,7	С56	36,6	38,7	5,8	0,1
С64	76,7	79,7	4,0	0,4	С67	60,5	60,0	-0,9	1,0	С34	22,9	22,6	-1,3	0,6	С70-71	28,3	29,4	4,0	0,1
С91-95	63,6	66,7	5,0	0,02	С43	73,2	69,9	-4,5	0,7	С25	7,5	7,2	-4,0	0,8	С81	60,4	62,8	3,9	0,2
С43	89,2	89,1	-0,1	0,2	С53	61,8	58,0	-6,1	1,1	С91-95	40,1	38,1	-5,0	0,9	С54	60,5	60,6	0,1	0,2
С53	78,9	78,5	-0,5	0,9	С70-71	40,1	35,1	-12,5	1,3	С53	55,3	51,3	-7,2	0,7	С73	81,0	78,2	-3,4	0,2
С70-71	54,9	51,5	-6,1	0,5	С15	17,6	14,7	-16,5	1,0	С43	66,3	58,8	-11,3	1,7	С53	52,8	48,0	-9,1	1,2
С01-14	71,5	65,6	-8,3	0,1	С22	7,8	6,3	-19,6	0,0	С15	15,9	10,1	-45,4	1,8	С22	23,5	1,0	-95,6	1,2
С25	19,3	16,2	-15,9	0,1	С25	10,6	7,8	-27,0	1,3	С22	22,9	1,2	-94,6	1,1	С43	62,5	50,2	-19,7	2,1

z-коэффициент достоверности: желтый фон- положительная тенденция показателя достоверна, белый фон – положительная тенденция показателя недостоверна, розовый фон - отрицательная тенденция показателя недостоверна, красный фон – отрицательная тенденция показателя достоверна

Список литературы

1. Березкин, Л.П. Методы изучения выживаемости онкологических больных: Методические рекомендации/ Л.П. Березкин. – Л.: 1983. 24 с.
2. Государственная программа Российской Федерации "Развитие здравоохранения". М., Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2013.
3. Гридасов, Г.Н. Состояние и перспективы развития онкологической службы Самарской области/ Г.Н. Гридасов, А.Е.Орлов, А.Г. Егорова. Новые технологии в онкологии: Сборник материалы ежегодной научно-практической конференции. - Самара, 2013. – 258с.
4. Гридасов, Г.Н. Заболеваемость и смертность при злокачественных новообразованиях в Самарской области в 2012 году/ Г.Н. Гридасов, С.В. Козлов, А.Е.Орлов, А.Г. Егорова. Новые технологии в онкологии: Сборник материалы ежегодной научно-практической конференции. - Самара, 2013. – 258с.
5. Давыдов, М.И. Противораковой службы в России нет/ М.И. Давыдов// Медицинский вестник. - 2013.- №27 (640) - С.4-5.
6. Иванов, О.А. Метод обработки базы данных онкологических больных (выживаемости): Методические рекомендации/ О.А. Иванов, А.Е.Сухарев, В.В. Старинский, С.Н. Егоров. - Москва: ИЧП ПКФ «ТЕА», 1997. – 23 с.
7. Каприн, А.Д. Злокачественные новообразования в России в 2012 году (заболеваемость и смертность)/ А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой; под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В.Петровой. – М.: ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий», 2014. – 250 с.
8. Кривонос, О.В. Роль и задачи смотрового кабинета поликлиники, как этапа в организации профилактических мероприятий, направленных на совершенствование онкологической помощи населению / О.В. Кривонос, В.И. Чиссов, В.В. Старинский, Л.М. Александрова. Методические рекомендации. – М.: ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий», 2010. – 34 с.
9. Мерабишвили, В.М. Выживаемость онкологических больных/ В.М. Мерабишвили. - Санкт-Петербург: ООО «Фирма КОСТА», 2006. – 440 с.
10. Мерабишвили, В.М. Выживаемость онкологических больных. Выпуск второй, часть I / В.М. Мерабишвили; по ред. проф. Ю.А. Щербука. - СПб: ООО «Фирма КОСТА», 2011. – 332 с.
11. Мерабишвили, В.М. Онкологическая статистика (традиционные методы, новые информационные технологии): Руководство для врачей. Часть II./ В.М. Мерабишвили. - Санкт-Петербург: ООО «Издательско-полиграфическая компания «КОСТА», 2011. – 248 с.
12. Петрова, Г.В. Характеристика и методы расчета медико-статистических показателей в онкологии/ Г.В. Петрова, О.П.Грецова, А.Д. Каприн, В.В. Старинский. – М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава РФ, 2014. – 41 с.
13. Петрова, Г.В. Методы расчета показателей выживаемости/ Г.В. Петрова, О.П. Грецова, Н.В. Харченко // Злокачественные новообразования в России в 2003 году (заболеваемость и смертность); под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. – М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2005. – 256 с.
14. Чиссов, В.И.Алгоритмы выявления онкологических заболеваний у населения Российской федерации/ В.И. Чиссов, В.В. Старинский, А.С. Мамонтов, Т.В. Данилова/ Методические рекомендации. – М.: ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий», 2010. – 33 с.