АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ КЛАССИФИКАЦИИ, ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЛОКАЛЬНЫХ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ДЕСТРУКТИВНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ

Проблема диагностики и лечения гнойно-септических осложнений острого некротического панкреатита до настоящего времени разработана крайне недостаточно. Летальность при данных осложнениях колеблется от 40 до 50% и более. В литературе до настоящего времени отсутствует классификация гнойно-септических осложнений деструктивного панкреатита.

Цель исследования

Разработка новой классификации локальных гнойно-септических осложнений острого некротического панкреатита и клиническая оценка современных методов консервативного и оперативного лечения данной патологии.

Материал и методы

В работе проведен ретроспективный анализ результатов обследования и лечения 80 больных в возрасте от 25 до 65 лет с гнойно-септическими осложнениями острого некротического панкреатита. Среди анализируемых больных количество мужчин составило 70%. Диагноз заболевания, помимо клинических данных, основывался на результатах исследования уровня амилазы в крови и моче, данных ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ).

Результаты и их обсуждение.

С учетом актуальности данного вопроса  приводим разработанную нами классификацию локальных гнойно-септических осложнений острого некротического панкреатита.

Классификация локальных гнойно-септических осложнений острого некротического панкреатита:

-панкреатический абсцесс;

-панкреатический гнойный инфильтрат;

-абсцесс сальниковой сумки;

-гнойно-некротическая флегмона забрюшинной клетчатки, брыжейки тонкой и ободочной кишок;

-гнойно-некротическая секвестрация поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки;

-инфицированная псевдокиста;

-сочетанные гнойно-септические осложнения.

У 80 исследованных нами больных были выявлены следующие локальные гнойно-септические осложнения, которые распределены в соответствии с приведенной классификацией (Таблица 1)

Частота локальных гнойно-септических осложнений острого некротического панкреатита

Таблица 1

Необходимо отметить, что в более чем 50% случаев отмечается сочетание гнойно-септических осложнений острого некротического панкреатита.

Нами был проведен анализ результатов диагностики и лечения забрюшинной флегмоны, абсцесса поджелудочной железы и абсцессов других локализаций брюшной полости, нередко возникающих в результате деструктивного панкреатита. Абсцесс поджелудочной железы и смежных с ней областей брюшной полости был обнаружен у 20 человек, т.е. у 25% больных, забрюшинная флегмона у 23 человека (28,7%). Наиболее частая локализация абсцесса в ткани поджелудочной железы отмечена в головке органа, реже - в теле и хвосте. Абсцесс поджелудочной железы обычно развивается при тяжелой форме панкреонекроза и иногда при вторичном инфицировании псевдокисты поджелудочной железы. Не менее важной причиной формирования внутрибрюшных абсцессов является послеоперационный некроз культи поджелудочной железы, а также несостоятельность швов пищеводно-кишечного анастомоза с развитием послеоперационного панкреонекроза.

Объем поражения забрюшинной клетчатки варьирует в широких пределах. У исследуемой группы больных отмечалось как образование одиночного абсцесса забрюшинной клетчатки, так и обширное ее расплавление вплоть до малого таза с образованием гнойных скоплений. В соответствии с топографо- анатомической структурой забрюшинного пространства воспалительные процессы обычно протекают в нем по типу параколита, паранефрита и ретроперитонита. Клинически данное осложнение проявляется выраженной системной воспалительной реакцией, сопровождается появлением перитонеальных симптомов, стойкого пареза кишечника и полиорганной недостаточности.

Неотграниченное поражение забрюшинной клетчатки с прогностической точки зрения наименее благоприятно (летальность при данной форме составила 45%). При изолированном абсцессе, когда объем некротического поражения минимален, степень тяжести больного наименьшая среди прочих инфицированных форм острого некротического панкреатита, и его прогноз наиболее благоприятен. В связи с этим у больных при данном осложнении возможно развитие стертой клинической картины с редким проявлением выраженных полиорганных нарушений.

«Промежуточное» положение между локальным и распространенным типом гнойно-септических осложнений деструктивного панкреатита является острое скопление инфицированной жидкости. Данное осложнение является свидетельством относительного отграничения очага инфекции. Жидкостное образование возникает на фоне инфицированного панкреонекроза и впоследствии может трансформироваться в псевдокисту или абсцесс.

Диагностика гнойно-септических осложнений острого некротического панкреатита нами проводилась с помощью лабораторных и инструментальных методов исследования. Было установлено, что при данной патологии характерно отсутствие гиперамилаземии, наличие лейкоцитоза в пределах 14-18х109/л, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом влево, повышение концентрации С-реактивного белка. Ведущими инструментальными методами исследования при диагностическом поиске являются УЗИ и КТ органов брюшной полости. Данные методы исследования позволяют четко визуализировать локальные очаги некроза поджелудочной железы, осложнения в виде абсцессов и кист в паренхиме поджелудочной железы и забрюшинной клетчатке, что позволяет определить выбор рационального доступа и объем хирургического вмешательства при указанных осложнениях острого некротического панкреатита.

У анализируемой нами группы больных применялся комплексный подход в лечении данной патологии. В зависимости от локализации гнойного очага, распространенности и объема поражения ткани поджелудочной железы применялся дифференцированный подход в тактике хирургического лечения. Больным были произведены различные по тяжести оперативные вмешательства: вскрытие панкреатических абсцессов, вскрытие флегмоны забрюшинной и парапанкреатической клетчатки, иммобилизация поджелудочной железы, некрэктомия, резекция железы, люмботомия, широкое дренирование забрюшинной клетчатки и сальниковой сумки, оментобурсостомия, промывание сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки растворами антисептиков и антибиотиков. При флегмоне забрюшинной клетчатки важным лечебным мероприятием являлся закрытый проточный ретроперитонеальный лаваж с  применением растворов антибиотиков и антисептиков.

Наряду с хирургическими методами лечения устранение источника инфекции достигалось путем применения антибиотиков широкого спектра действия, обладающих хорошей проникающей способностью в ткань поджелудочной железы (цефалоспорины III поколения (цефтриаксон), цефалоспорины IV поколения (цефепим), карбапенемы (меропенем), фторхинолоны (ципрофлоксацин), метронидазол). В комплекс интенсивной консервативной терапии входили также антисекреторные препараты (октреотид, 5-фторурацил, квамател), средства, улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин, нефракционированный и низкомолекулярный гепарин) с целью предупреждения дальнейшей деструкции ткани поджелудочной железы. Кроме того, проводилась адекватная инфузионно-трансфузионная терапия с целью восстановления нормального ОЦК, возмещения факторов свертывания крови, а также коррекция гемодинамики и респираторная поддержка при соответствующих показаниях. В связи со значительной потерей белков проводилось полноценное энтеральное питание с помощью различных питательных и высококалорийных смесей.

Многие из больных с локальными гнойно-септическими осложнениями нуждаются в повторных оперативных вмешательствах в связи с образованием новых гнойных очагов, развитием ограниченного или распространенного перитонита, ведущие к прогрессирующей эндогенной интоксикации продуктами тканевого распада, возникновением некроза и перфорации стенки поперечной ободочной кишки, перфорации стресс-язв желудочно-кишечного тракта. Из 80 оперированных больных умерло 27 (33,8%). Причиной летального исхода явились сепсис, гнойный распространенный перитонит и полиорганная недостаточность.

Выводы

1 .Идентификация локальных гнойно-септических осложнений острого некротического панкреатита должна проводиться с учетом разработанной клинической классификации этих осложнений. Ранняя диагностика гнойно-септических осложнений должна основываться на результатах УЗИ и КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

2 .Лечение гнойно-септических осложнений должно проводиться с учетом выявленной патологии, требующей соответствующего метода консервативной терапии и объема оперативного вмешательства.

Список литературы

1.      Багненко С.Ф. Острый панкреатит – современное состояние проблемы и нерешенные вопросы / С.Ф. Багненко, В.Р. Гольцов // Альманах Института хирургии имени А.В. Вишневского.-2008.-Т3.-№3.-С.104- 112

2.      Волков В.Е. Острый некротический панкреатит / В.Е. Волков, С.В. Волков .-Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 2009.- 240 с.

3.      Гальперин Э.И. Диагностика и хирургическое лечение панкреонекроза/ Э.И. Гальперин, Т.Г. Дюжева, К.В. Докучаев и др.// Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова.-2003.-№3.-С. 55-59.

4.      Гостищев В.К. Панкреонекроз и его осложнения, основные принципы хирургической тактики /В.К. Гостищев, В.А. Глушко// Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова.-2003.-№ 3.-С. 50-54.

5.      Нестеренко Ю.А. Гнойно-некротические осложнения острого панкреатита/ Ю.А. Нестеренко, А.Н. Лищенко, Ю.А.Михайлусов.- М.:МЗ РФ, 1998.- 170с.

6.      Савельев В.С. Панкреонекрозы / В.С. Савельев, М.И Филимонов, С.З.Бурневич .- М.: Медицинское информационное агенство, 2008.-264с.

7.      Cавельев В.С. Панкреонекроз: актуальные вопросы классификации, диагностики и лечения / В.С. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд // Consilium Medicum.-2000.-№7.- С. 293-298.

8.      Banks PA. Classification of acute pancreatitis-2012: Revision of the atlanta classification and definitions by international consensus / P.Banks, TL Bollen ,C.Dervenis et al. // Gut.-2013.-№62(1).-P.102-111.

9.      Petrov MS. Organ failure and infection of pancreatic necrosis as determinants of mortality in patients with acute pancreatitis / MS Petrov , S.Shanbhag , M. Chakraborty M et al.//Gastroenterology. -2010.-№139(3).-P.813- 820.