Новости
09.05.2023
с Днём Победы!
07.03.2023
Поздравляем с Международным женским днем!
23.02.2023
Поздравляем с Днем защитника Отечества!
Оплата онлайн
При оплате онлайн будет
удержана комиссия 3,5-5,5%








Способ оплаты:

С банковской карты (3,5%)
Сбербанк онлайн (3,5%)
Со счета в Яндекс.Деньгах (5,5%)
Наличными через терминал (3,5%)

СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ДИАГНОСТИКУ И ЛЕЧЕНИЕ МУКОЦЕЛЕ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

Авторы:
Город:
Казань
ВУЗ:
Дата:
11 ноября 2015г.

Мукоцеле – кистозное образование околоносовых пазух. Мукоцеле и пиоцеле образуются в результате обструкции естественных соустий околоносовых пазух, что приводит к их растяжению за счет скопления секрета. Чаще всего мукоцеле околоносовых пазух локализуется в лобной пазухе и решетчатом лабиринте (70%). Реже локализуется в клиновидной и верхнечелюстной пазухах (30%) (Krishnan G., Kunar G.,1996). В последние годы, в связи с усовершенствованием методов компьютерной диагностики, улучшилась выявляемость кистовидного растяжения пазух и можно предполагать, что мы имеем представление об истинной частоте поражения пазух, так как часть случаев мукоцеле клиновидной пазухи и решетчатого лабиринта оставались недиагностированными. Лечение мукоцеле только хирургическое. До недавнего времени основным способом хирургического лечения являлось наружное вскрытие пораженного синуса с удалением патологического содержимого и слизистой оболочки, созданием широкого сообщения с полостью носа. В 1989 г D. Kennedi предложил использовать для хирургического лечения эндоскопический эндоназальный подход (Kennedy D.W., Josephson J.S., Zinreich J. et al., 1989). В настоящее время лечение мукоцеле околоносовых пазух относят к расширенным показаниям для эндоскопической хирургии.

Материалы и методы

За 2 года в отделении оториноларингологии прооперировано 14 пациентов: 8 – мукоцеле лобной пазухи, 3 - мукоцеле решетчатого лабиринта, 2 – мукоцеле верхнечелюстных пазух, 1 – мукоцеле клиновидной пазухи.

Основная жалоба при поступлении у всех пациентов была головная боль, локализующаяся в лобной области и области переносицы (при мукоцеле лобных пазух и решетчатого лабиринта), в затылочной области (при мукоцеле клиновидной пазухи), в проекции верхнечелюстной пазухи (при мукоцеле верхнечелюстной пазухи). Жалобы на затрудненное носовое дыхание предъявляли пациенты с мукоцеле решетчатого лабиринта и мукоцеле верхнечелюстной пазухи со стороны поражения. При мукоцеле лобных пазух наблюдались характерные изменения лица припухлость мягких тканей у внутреннего угла глаза, верхнего края орбиты или области лба. Глазное яблоко у 2 больных с мукоцеле лобной пазухи было смещено в нижнелатеральном направлении. Перечисленные симптомы развивались в течение нескольких лет, больные не связывали их появление с какой-либо определенной причиной.

Диагноз был установлен на основании данных 3D-компьютерной томографии околоносовых пазух. Исследования проводились на аппаратах ACCUITOMO фирмы Morita (Япония). Принципиальное отличие конусно-лучевой томографии от спиральных КТ заключается, во-первых, в том, что, в данном случае для сканирования вместо тысяч точечных детекторов используется один плоскостной сенсор, и, во-вторых, в том, что генерируемый луч коллимируется в виде конуса. Во время съемки излучатель работает непрерывно, а с сенсора несколько раз в секунду считывается информация. То есть, делается несколько кадров в секунду. Затем информация обрабатывается в компьютере и восстанавливается виртуальная трехмерная модель сканированной области. После этого трехмерный реформат «нарезается» слоями в виде срезов определенной толщины и каждый слой сохраняется в памяти компьютера в виде файла. В то же время, благодаря использованию новых технологий, лучевая нагрузка при исследовании по сравнению с другими видами КТ снижена в десятки раз. В процессе исследовании черепа на последовательном конвенционном томографе пациент получает 1000-1500 мкЗв (микрозивертов), на мультиспиральном компьютерном томографе - 300-400 мкЗв. При сканировании челюстно-лицевой области с помощью конусно-лучевого  томографа лучевая нагрузка составляет, в зависимости от экспозиции, всего 30-90 мкЗв.

С помощью компьютерной томографии на дооперационном этапе были выявлены: деструкция орбитальной стенки лобной пазухи у 2 человек, деструкция медиальной стенки верхнечелюстной пазухи у 2 человек, деструкция медиальной и передней стенки клиновидной пазухи у 1 человека.

Диагностическая эндоскопия на дооперационном этапе проводилась всем пациентам. При мукоцеле лобной пазухи в зоне расположения лобного кармана отмечалось выпячивание стенки полости носа в области agger nasi. При мукоцеле решетчатого лабиринта конгломерат решетчатых клеток, вовлеченных в кистовидный мешок, смещался к перегородке носа, блокируя средний носовой ход. При мукоцеле верхнечелюстных пазух наблюдалось выпячивание латеральной стенки полости носа в сторону перегородки. В случае кистовидного растяжении клиновидной пазухи при эндоскопическом исследовании выявлялось выпячивание ее передней стенки, сглаженность сфеноэтмоидального кармана.

Все пациенты были прооперированы под эндотрахеальным севорановым наркозом. При мукоцеле лобных пазух (Рис.1) применялся комбинированный (эндоназальный+наружный) доступ. Эндоскопический этап операции позволил удалить патологически измененные ткани из области блокированного естественного соустья и обеспечить адекватный дренаж и аэрацию пораженной пазухи. При выполнении экстраназального этапа операции с целью закрытия костного дефекта использовали остеопластический материал «Рекост». Основа материала «Рекост» - полиуретановый полимер и полиол в качестве отвердителя, а также гидроксиапатит. Готовый «Рекост» имеет пористую микроструктуру, которая способствует остеокондукции и остеоиндукции.

Вскрытие мукоцеле решетчатого лабиринта производилось эндоназально. Вскрытие мукоцеле обычно начиналось с передней этмоидотомии. У всех 3 больных мукоцеле локализовалось в переднем решетчатом лабиринте (Рис.2). Резецировался значительных размеров участок стенки решетчатой кости, чтобы не допустить в послеоперационном периоде ее заращение и рецидива кистовидного растяжения. После вскрытия особое внимание обращали на латеральную, заднюю и верхнюю стенки, граничащие с орбитой и передней черепной ямкой

Минимально инвазивная эндоназальная хирургия особенно незаменима в случаях мукоцеле клиновидной пазухи, когда транссептальный и трансэтмоидальный доступы вызывают гораздо более серьезные последствия. Пациентке с кистовидным растяжением клиновидной пазухи была произведена эндоскопическая сфеноидотомия с раширением естественного соустья с помощью шейверной системы (Рис. 3,4,5).

У больных с кистовидным растяжением верхнечелюстной пазухи (Рис.6) хирургическое вмешательство осуществлялось с эндоназальным подходом со стороны остиомеатального комплекса, стенка пазухи вскрывалась в области ее естественного соустья, которое расширялось в такой степени, чтобы в процессе операции удалить все патологическое содержимое и обеспечить надежный доступ для промываний пазухи.

В послеоперационном периоде рецидива заболевания не отмечалось ни в одном случае. Выводы

Таким образом, 3D компьютерная томография является достоверным методом,  позволяющим эффективно диагностировать мукоцеле, а также провести контроль в послеоперационном периоде. Эндоназальное вмешательство показано при мукоцеле решетчатого лабиринта, мукоцеле верхнечелюстных и клиновидных пазух. При мукоцеле лобных пазух наилучшие результаты можно достигнуть при комбинированном доступе с последующим закрытием костного дефекта остеопластическим материалом

«Рекост». Это позволит улучшить не только клинический, но и косметический результат операции.

                            

а                                                                                                     б

 Рис.1. а) КТ во фронтальной проекции: мукоцеле левой лобной пазухи с деструкцией орбитальной стенки левой лобной пазухи. б) КТ в аксиальной проекции: мукоцеле левой лобной пазухи

                 

а                                                                                                    б

 

Рис.2. а) КТ во фронтальной проекции: мукоцеле решетчатого лабиринта слева. б) КТ в аксиальной проекции: отчетливо видно, что мукоцеле локализуется в передних отделах решетчатого лабиринта.

                            

а                                                                                                     б

 

Рис.3.а) КТ в аксиальной проекции: мукоцеле правой клиновидной пазухи с увеличением ее размеров, выпячиванием медиальной стенки в сторону левой клиновидной пазухи. б) Состояние через 2 недели после операции.

                        

а                                                                                                 б

 

Рис.4. а) КТ во фронтальной проекции: мукоцеле правой клиновидной пазухи с увеличением ее размеров, выпячиванием медиальной и нижней стенки. б) Состояние через 2 недели после операции. 

                          

а                                                                                                    б

Рис.5. а) КТ в сагиттальной проекции: мукоцеле правой клиновидной пазухи с увеличением ее размеров, выпячиванием передней и нижней стенки. б) Состояние через 2 недели после операции.

Рис.6. КТ в аксиальной проекции: мукоцеле правой верхнечелюстной пазухи с деструкцией медиальной стенки верхнечелюстной пазухи.

Список литературы

1.      Kennedy D.W., Josephson J.S., Zinreich J. et al. Endoscopic sinus surgery for mucoceles: A viable alternative // Laryngoscope.- 1989.- Vol.99.- P.885-895.

2.      Krishnan G., Kunar G. Fronto-ethmoid mucocele: one year follow-up endoscopic fronto-ethmoidectomy // J.Otolaryngol.-1996.- Vol. 25(1).-P.37-40.