ДИНАМИКА НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИОННЫХ ПАРАМЕТРОВ У ПАЦИЕНТОВ С РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ, ПРОШЕДШИХ АУТОЛОГИЧНУЮ ТРАНСПЛАНТАЦИЮ МЕЗЕНХИМАЛЬНЫХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК

Введение

Частота рассеянного склероза (РС) составляет в среднем 30 случаев на 100 тыс. населения. Республика Беларусь относится к зоне среднего риска развития данного заболевания – 36-45 случаев на 100 тыс. населения. РС возникает преимущественно у молодых лиц в возрасте от 18 до 40 лет и при отсутствии адекватного лечения приводит к выраженному неврологическому дефициту [5]. РС находится на одном из первых мест среди причин нетрудоспособности и инвалидности в молодом возрасте. Более половины пациентов через 10 лет после начала заболевания имеют трудности в выполнении профессиональных обязанностей, через 15 лет – ограничение самостоятельного передвижения, а через 20 лет – проблемы в самообслуживании [1, 2].

РС характеризуется одновременным поражением нескольких различных отделов нервной системы, которое приводит к появлению у больных разнообразных неврологических симптомов. Морфологической основой данной патологии является образование так называемых бляшек — очагов разрушения миелина (демиелинизации); у одного и того же больного специальными методами исследования можно выявить бляшки различной степени активности — свежие (острые) и старые.

Ведущим дополнительным методом диагностики PC является магнитно-резонансная томография (МРТ) - наиболее чувствительное и специфичное исследование, позволяющее достоверно визуализировать очаги демиелинизации [1, 4, 6]. МРТ наряду с неврологическими симптомами имеет ключевое значение для постановки диагноза РС в соответствии с современными критериями. Кроме того, МРТ играет большую роль в мониторинге, позволяя оценивать эффективность различных методов терапии, в том числе трансплантации стволовых клеток [2, 3, 5].

Материал и методы

Дизайн исследования – одноцентровое, проспективное, когортное, несравнительное, лонгитюдное исследование. В исследование за период 2011-2013гг. рекрутировано 17 пациентов с РС.

Объект исследования – больные РС, которым проводилась АуТМСК. Лечение по данной технологии было выполнено 17 пациентам. У 14 больных отмечалась рецидивно-ремиттирующая клиническая форма РС, у 3 – прогредиентно-ремиттирующая клиническая форма РС. Средний возраст пациентов составил 34+6,59 года.

Выраженность  инвалидизации  по  шкале  EDSS  на  этапе  скрининга  -  2,5  [1,5;5]  балла.          Средняя продолжительность заболевания составила 6+3,73 лет (от 1 года до 10 лет).

Диагноз клинически верифицированного PC у пациентов был установлен на основании критериев McDonald еt аl. (2010 г.) в соответствии с унифицированными стандартными методами клинического и инструментального исследования.

Нейровизуализационное исследование у пациентов, которым была проведена трансплантация МСК осуществляли методом магнитно-резонансной томографии головного мозга (Philips Intera, Голландия), индукция магнитного поля - 1 Тс, толщина срезов - 5 мм. Использовали стандартизованные последовательности МРТ.

Для внутривенного усиления вводили парамагнетик омнискан (Амершам Хелс, Корк, Ирландия) в дозе 20-40 мл (в зависимости от массы тела). Пациентам проводилась МРТ до АуТМСК на этапе скрининга, а затем через 6, 12 и 18 месяцев после трансплантации.

Как положительная динамика расценивались исчезновение или уменьшение количества активных очагов демиелинизации при повторных МРТ-исследованиях после АуТМСК. Отсутствие динамики - если у пациента не отмечалось новых очагов демиелинизации. Как отрицательная динамика расценивалось  возникновение после АуТМСК активных очагов по данным МРТ.

Результаты и обсуждение

До проведения АуТМСК у пациентов с РС было выявлено 14 активных очагов демиелинизации по результатам МРТ головного мозга. Через 6 месяцев после трансплантации очаги накапливали гадолиний у 3 пациентов, через 12 и 18 месяцев - у 1 больного. Кроме того, обращает на себя внимание, что множественные активные очаги демиелинизации выявлялись у пациентов только на этапе скрининга, при повторных исследованиях после АуТМСК если острый очаг выявлялся, он всегда был одиночным.

Результаты исследования МРТ в динамике у пациентов с РС, которым проводилась трансплантация представлены в таблице.

Динамика нейровизуализационных параметров у пациентов с РС после АуТМСК

Таблица 1

Примечание: 1 – положительная динамика; 2 – без динамики; 3 – отрицательная динамика

Данные о динамике количества очагов, накапливающих парамагнетик у пациентов с РС до АуТМСК и через 6, 12 и 18 месяцев после трансплантации отражены на рисунке 1.

Рис.1. Динамика количества очагов, накапливающих омнискан, по данным МРТ у пациентов с РС на этапе скрининга и после АуТМСК

Активность демиелинизации также можно оценить по количеству очагов, накапливающих гадолиний, у каждого отдельного пациента. На этапе скрининга количество острых очагов демиелинизации, выявленных у пациентов с РС, варьировало от 1 до 5 (суммарно 14), в среднем 2,8+1,3 (n=5). После проведения АуТМСК у больных РС множественные очаги демиелинизации не выявлялись (Рис.2).

Рис.2. Среднее количество очагов, накапливающих омнискан у пациентов с РС, прошедших АуТМСК

Клинический пример Пациентка Т. - МРТ головного мозга от 10.06.2012г. (рис. 3): В белом веществе обоих полушарий визуализируются гиперинтенсивные в режимах Т2 и FLAIR очаги до 6,5 мм диаметром. Форма некоторых очагов эллипсовидная с характерной перивенулярной ориентацией. Очаги расположены преимущественно перивентрикулярно, но определяются и субкорткальные. Мозолистое тело с мелкими гиперинтенсивными сигналами по нижнему контуру.

Накопления парамагнетика вышеописанными очагами не отмечается. Желудочки мозга не компремированы, не расширены. Субарахноидальные пространства больших полушарий головного мозга незначительно расширены. Срединные структуры не смещены.

Заключение

МРТ-картина демиелинизирующего процесса.

 Рис.3. МРТ головного мозга пациентки Т. до АуТМСК

 14.06.2012г. пациентке Т. была выполнена АуТМСК. Через 6, 12 и 18 мес. больной проведена МРТ головного мозга в динамике.

МРТ головного мозга от 18.12.2013г. через 18 мес. после трансплантации (рис. 4): В белом веществе обоих полушарий визуализируются единичные гиперинтенсивные в режиме Т2 и FLAIR очаги до 6,5 мм диаметром. Форма некоторых очагов эллипсовидная с характерной перивенулярной ориентацией. Очаги расположены преимущественно перивентрикулярно (в том числе субэпендимарно), но определяются и субкорткальные. Мозолистое тело с мелким гиперинтенсивными сигналами по нижнему контуру. Накопления контрастного препарата вышеописанными очагами не отмечается.

Желудочки мозга не компремированы, не расширены. Базальные цистерны, борозды коры обеих гемисфер визуализируются. Субарахноидальные пространства больших полушарий головного мозга незначительно расширены. Срединные структуры не смещены.

Заключение: МРТ-картина демиелинизирующего процесса. Динамики по сравнением с МРТ головного мозга от 10.06.2012 г. не выявлено. 

 Рис.4. МРТ пациентки Т. через 18 мес. после АуТМСК

 Таким  образом,  за  период  мониторинга,  составивший  18  мес.  появления  активных  очагов демиелинизации у пациентки Т. не отмечалось.

Выводы

1.     У больных РС после выполнения АуТМСК за период наблюдения отмечалось снижение количества активных очагов демиелинизации (с 14 до 1), что свидетельствуют об уменьшении выраженности иммуно-воспалительного процесса среди пациентов, прошедших трансплантацию.

2.     По данным МРТ после АуТМСК пациенты с РС не имели множественных острых очагов демиелинизации, в то время как на этапе скрининга количество таких очагов составляло 2,8+1,4 (n=5).

Полученные результаты могут свидетельствовать о стабилизации процесса у больных РС по данным нейровизуализации.

Список литературы

1.      Lublin F.D. Predicting the Course of Multiple Sclerosis: Implications for Treatment // Medscape Education Neurology & Neurosurgery. — 2011.

2.      Polman C.H., Reingold S.C., Banwell B. et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria // Annals of Neurology. — 2011. — 69 (2). — 292302.

3.      Polman C.H., Reingold S.C., Edan G. et al. Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis: 2005 Revisions to the «McDonald Criteria» // Annals of Neurology; Published Online: November 10, 2005

4.      Rovira A., Swanton J., Tintore M. et al. A single, early magnetic resonance imaging study in the diagnosis of multiple sclerosis. Arch. Neurol. 2009; 66 (5): 587–592.

5.      Swanton J.K., Fernando K., Dalton C.M. Modification of MRI criteria for multiple sclerosis in patients with clinically isolated syndromes. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2006; 77 (7): 830–833.

6.      Tur C., Tintore M., Rovira A. et al. Very early scans for demonstrating dissemination in time in multiple sclerosis. Mult. Scler. 2008; 14 (5): 631–635.