СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ ПОСЛЕРОДОВЫХ СЕПТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Несмотря на значительные достижения в изучении этиологии и патогенеза послеродовых септических заболеваний в современной структуре материнской заболеваемости и смертности септические послеродовые заболевания занимают лидирующие позиции наряду с акушерскими кровотечениями. В большинстве обзоров, случаи материнской смертности, ассоциированные с послеродовой инфекцией составляют от 4-8%, или примерно 0,6 случаев материнской смертности на 100000 живорожденных [13]. Доля сепсиса как причины материнской смертности составляет от 3% в развитых стран и 12% - в развивающихся [12]. Поэтому диагностика и своевременное адекватное лечение этих состояний остаются чрезвычайно актуальными для современного акушерства. Необходимо сказать, что распространенность послеродовых гнойно-септических заболеваний, по данным различных международных научных источников, составляет от 2 до 10% (в среднем 5%) после вагинальных родов, а после оперативных до 20% [5].
В данной статье мы постарались систематизировать современные данные о критериях диагностики различных форм послеродовой инфекции, а также приводим наиболее эффективные с точки зрения доказательной медицины схемы эмпирической антибактериальной терапии. Особое внимание уделяется антимикробной терапии в связи с актуальностью такой проблемы как полирезистентные штаммы, часто упоминаемой в научных работах, посвященных так называемым «биопленкам» [1]. Кроме того, такие септические осложнения как системный воспалительный ответ, сепсис и его формы (тяжелый сепсис, септический шок) лимитируют врачей во временном аспекте (в течение 1 часа после идентификации генерализованной формы послеродовой инфекции начать антибактериальную терапию), а отсутствие возможности использования мультимикротестов для идентификации возбудителя в рутинной практике, не позволяет проводить антибактериальную терапию согласно спектру чувствительности микроорганизмов, полученному в результате бактериологического исследования, как того требуют современные клинические рекомендации, являющиеся «золотым стандартом» диагностики в большинстве стран, в том числе и украинский протокол оказания помощи женщинам с септическими осложнениями послеродового периода [2,9,14].
Хотелось бы обратить внимание, на правильное разграничение таких понятий как гипертермия,
субфебрилитет и собственно инфекция послеродового периода, так как зачастую неправильная трактовка того или иного состояния приводит к нерациональному ведению пациента, например, необоснованное  назначение антибактериальной терапии [4].
Гипертермия в послеродовом периоде: температура до 38о С в течение 24 часов после родоразрешения, в том числе после операции кесарево сечение, допустима. Чаще всего причиной данного состояния  является дегидратация, поэтому тактика ведения не предусматривает проведение антибактериальной  терапии, только обильное питье, инфузионная терапия растворами кристаллоидов.
Критерии субфебрилитета послеродового периода: повышение температуры тела до 37,5оС   в течение более 24 часов со вторых суток послеродового периода при отсутствии клинических признаков  эндометрита. В данной ситуации необходимо проводить: контроль температуры тела через 3 часа с  записью в историю родов, бактериологических посев из полости матки, дифференциальную диагностику с  другими возможными причинами повышения температуры тела.
Послеродовая инфекция скорее всего имеет место при: повышении температуры тела выше 38оС и боли в матке через 48-72 часа после родов. Данное состояние требует срочной верификации клинического  диагноза и безотлагательного назначения адекватной антибактериальной терапии [4].
Стандартное определение случая эндометрита включает 2 любых из нижеприведенных критериев: 
температура тела 38оС и выше, болезненность при пальпации матки, лохии с неприятным запахом,  возможно умеренное кровотечение из половых путей. Важно отметить, что лейкоцитоз обладает низкой  прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции в послеродовом периоде [11].
Термин «послеродовый сепсис» используется для описания сепсиса, возникшего в послеродовом периоде.  Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определил его как "инфекцию половых путей, возникающую  в любое время между разрывом плодных оболочек или родами, и 42-м днем послеродового периода», для  которой характерно два или более из следующих клинических признаков: тазовая боль, лихорадка,  аномальные выделения из влагалища, аномальный запах выделений, субинволюция матки [3].
В случаях возникновения токсического шока важным аспектом для проведения успешного этиологического  лечения является ранняя идентификация этиологического агента, вызвавшего данного состояние. На данный момент подспорьем являются следующие критерии [8]:
1. Для стафилококкового септического шока характерно наличие 4 клинических симптомов: температура тела 39оС и более; диффузная макулярная эритродермия; шелушение кожи спустя 10-14 дней после начала болезни, особенно на ладонях и подошвах ступней; систолическое артериальное давление равно 90 мм рт.ст и менее; поражение трех или более систем: рвота или диарея в начале заболевания, тяжелая миалгия или повышенное содержание креатинфосфокиназы, влагалищная, ротоглоточная или конъюнктивальная гиперемия, повышенние уровня креатинина и прямого билирубина вдвое выше верхнего 
предела нормы, тромбоцитопения, дезориентация или альтерация сознания без очаговых неврологических признаков.
2. Для стрептококкового септического шока — выделение стрептококка группы А из стерильного (кровь, спиномозговая жидкость, перитонеальная жидкость) или нестерильного (глотка, влагалище, отделяемое трахеобронхиального дерева) участка; гипотензия; креатинин более 176 мкмоль/л, тромбоцитопения или признаки диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови; уровни аланинтрансаминазы, аспартаттрансаминазы или билирубина вдвое выше верхнего предела нормы; острый респираторный дистресс- синдром; генерализованная эритематозная сыпь (присутствует у 10%), может  шелушиться; некроз мягких тканей, включая некротический фасциит, миозит и гангрену.
В качестве терапии первой линии целесообразно использовать, в зависимости от степени тяжести 
воспалительного процесса, следующие комбинации [6,7,10]:
1.Ампициллин 2г в/в каждые 6 часов или цефалоспорины 2-3 поколения (в тяжелых случаях клиндамицин);
2. Гентамицин 3-5 мг/кг массы тела в/в каждые 24 часа;
3.Метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов (при назначении данного препарата необходимо пересмотреть режим грудного вскармливания следующим образом: сцеживание до инфузии — перерыв между прикладываниями к груди 8 часов — кормление сцеженным молоком; возможно рассмотрения грудного вскармливания под контролем иктеричности кожных покровов новорожденного и уровня билирубина).
4.При неагрессивной инфекции возможно использование амоксициллина по 500 мг per os каждые 8 часов вместо ампициллина, также может быть использована пероральная форма метронидазола вместо в/в введения [10].
5.Необходимо рассмотреть возможность устойчивости микроорганизмов, вызвавших инфекцию, к ранее использованной комбинации антибиотиков. При неизвестном статусе по метициллин-резистентному золотистому стафилококку (МРСЗ), необходимо направить предварительно увлажненный мазок из носа на скриниг на МРЗС, если такое тестирование доступно. Если есть подозрение на стафилококковую инфекцию, добавить ванкомицин 1 г в/в каждые 12 часов, вводимый в течение не менее часа; на клостридиальную инфекцию или гемолитический стрептококк группы А- пенициллин 2 млн Ед в/в каждые 4 часа; при невозможности верификации ни одной из вышеперечисленных инфекций — добавить 2 г цефтриаксона в/в каждые 24 часа [2].

 Перед началом антимикробной терапии необходимо взять отделяемое из матки на бактериологическое исследование для определения флоры и чувствительности к антибиотикам, а также кровь на стерильность [2].
Критериями отмены антибактериальной терапии являются: отсутствие температура в течение 48 часов. Нет необходимости продолжать антибиотикотерапию перорально, так как это не может принести дополнительной пользы. При генерализованных формах инфекции антибиотикотерапия должна быть назначена минимум на 7 дней.
Особого внимания заслуживает эмпирическая антибактериальная терапия при бактериальном послеродовом сепсисе, успех которой во многом зависит от верификации очага инфекции. В таблице 1 перечислены наиболее эффективные схемы эмпирической терапии, применительно к первичному очагу инфекции, предложенные в 2012 году Королевским колледжем акушерства и гинекологии. В дополнение к этим данным следует отметить, что приводимая информация носит характер рекомендации, в ряде сложных случае или аллергических реакций для скорейшей оптимизации терапии необходима консультация микробиолога [2].
Резюмируя вышесказанное, можно сказать, что результативные и эффективные диагностика и лечение послеродовых септических заболеваний, в частности столь тяжёлого и опасного состояния, как сепсис и его формы, возможны только на основании выводов доказательной медицины, которая предусматривает использование лучших доступных независимых клинических исследований. В своей практической деятельности врач акушер-гинеколог в первую очередь должен руководствоваться данными, полученными в результате мультицентровых рандомизированных исследований с высоким уровнем доказательности, ставя их в системе приоритетов выше собственных умозаключений. Как показывает практика зарубежных коллег, именно такой подход позволяет существенно снизить материнских смертность при развитии гнойно-септических заболеваний, а также уменьшить долю тяжелых септических осложнений.