14 февраля 2016г.
Введение.
Потребность пациентов в оперативном лечении при болезни Крона составляет до 80%. После резекции тонкой и/или толстой кишки прогрессирование процесса возникает в 93% случаев в течение первого года после оперативного лечения, не только в зоне анастомоза, а, как правило, проксимальнее. В 50% случаев пациентам, которым выполнено хирургическое вмешательство, требуются повторные операции, что приводит к глубокой инвалидизации пациента. Наиболее часто выполняемыми вмешательствами являются резекция пораженного сегмента и стриктуропластика. В качестве наиболее безопасного малоинвазивного альтернативного способа при лечении непротяженных стриктур желудочно-кишечного тракта при болезни Крона в мировой литературе рассматривается выполнение баллонной дилатации, которая позволяет достичь хороших клинических результатов. С целью улучшения качества лечения, сохранения органа (тонкой кишки) ряд авторов предлагает вводить кортикостероиды и другие препараты в область анастомоза и непротяженных стриктур. Подобный метод лечения широко применяется при лечении пептических, постожоговых и анастомотических стриктур пищевода.
Ключевые слова: Болезнь Крона, стриктура, баллонная дилатация, кортикостероды, стероиды, триамцинолон.
Болезнь Крона - это трансмуральное гранулематозное воспалительное заболевание желудочно-кишечного тракта с развитием местных и системных осложнений. Заболевание характеризуется прерывистым сегментарным поражением пищеварительной трубки, наиболее частая локализация - в илеоцекальном переходе. В течение последних десятилетий отмечается увеличение распространенности болезни Крона, достигая максимальных показателей в странах Скандинавии, Северной Америке, Канаде, Израиле. Страдают в основном молодые пациенты, причем пик заболеваемости приходится на возраст от 20 до 40 лет [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 23].
Для описания локализации болезни Крона используют Монреальскую классификацию, согласно которой выделятся четыре варианта: терминальный илеит (L1); колит (L2); илеоколит (L3); поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта(L4). Изолированное поражение терминального отдела подвздошной кишки встречается в 17-45% случаев. Поражение тонкой и толстой кишки описано в 19-41% случаев. Воспаление толстой кишки наблюдается в 17-49% случаев. Поражение пищевода, желудка, двенадцатиперстной и тощей кишки встречается гораздо реже – от 0.6 до 25%, и, как правило, оно дополняет первые три формы заболевания. По фенотипу выделяют три варианта заболевания: воспалительный (нестриктурирующий, непенетрирующий) (B1), стриктурирующий (B2), пенетритрующий или свищевой (B3). Свищевая форма является результатом трансмурального воспалительного поражения стенки кишки и указывает на проникновение процесса в соседние органы или ткани. Доминирующей клинической характеристикой является формирование инфильтратов, интраабдоминальных и экстраабдоминальных свищей и абсцессов [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7].
Стриктурирующая форма характеризуется появлением стриктур в различных отделах пищеварительного тракта. В литературе описаны клинические наблюдения стриктур пищевода, тонкой и толстой кишки, однако наиболее частая локализация – илеоцекальный переход. Клинически значимые стриктуры при стриктурирующем фенотипе заболевания развиваются в тонкой кишке в 20-40% случаев, а в толстой кишке в 7-15%. [1, 2, 4, 5, 6, 7, 23].
Выбор способа лечения зависит длительности заболевания, эффективности ранее проводимого лечения, тяжести атаки, протяженности поражения, наличия внекишечных проявлений и развития осложнений. Основная цель медикаментозной терапии – индукция и поддержание ремиссии, улучшение качества жизни. Препаратами для индукции ремиссии являются глюкокортикостероиды, ингибиторы ФНО-а и антибиотики. Для поддержания ремиссии используются иммуносупрессоры и ингибиторы ФНО-а [1, 3, 4, 5, 6, 7, 23]. В настоящее время пересматривается роль препаратов 5-аминосалициловой кислоты в качестве препарата для индукции и поддержки ремиссии [7].
Целью данного обзора является обобщение опыта местного применения глюкокортикостероидов и баллонной дилатации при структурирующей форме болезни Крона.
Стриктуры тонкой и толстой кишки являются значимым осложнением течения болезни Крона, которое может потребовать хирургического лечения. В настоящее время хирурги стоят на позиции органосохраняющих вмешательств у данной категории пациентов, поскольку многократные резекции приводят к развитию синдрома короткой кишки и глубокой инвалидизации. Большой интерес представляет собой определение факторов риска развития стриктур, ведь определение формы заболевания и раннее назначение лечения может изменить естественное течение заболевания. В литературе описано множество предикторов к развитию стриктурирующей формы, включая генетические, иммунологические, факторы внешней среды и сопутствующие заболевания. Роль генетических маркеров NOD2/CARD15 и серологических маркеров ASCA для определения фенотипа заболевания в настоящее время изучается, однако достоверных данных о прогнозировании формы заболевания пока не получено. Большое значение имеет сочетание локализации, длительности и степени воспаления заболевания. Умеренное хроническое или острое активное воспаление приводят к развитию фибротического стеноза. Патогенез развития фибротических стриктур при болезни Крона мало изучен. Хроническое воспаление играет главную роль в формировании стеноза. Фиброз рассматривается как результат избыточного заживления повреждений, вызываемых острым активным или хроническим умеренным воспалением. Важной характеристикой стеноза является патофизиологический механизм, приводящий к сужению просвета кишки. Это может быть отек слизистой, связанный с острым воспалением, либо первичное формирование фибротической стриктуры, что является неблагоприятным прогностическим признаком. Назначение лечения зависит от типа сужения. Раннее более агрессивное лечение может быть успешным при воспалительном сужении, но оно вряд ли будет полезным при сформировавшейся фибротической стриктуре. Если при обследовании выявлено, что сужение носит воспалительный характер, то назначается консервативная терапия, включающая назначение глюкокортикостероидов, иммуносупрессоров или биологической терапии. Основная цель противовоспалительной терапии - избежать оперативного лечения. При фибротической стриктуре рассматривается вопрос о резекции пораженной кишки, стриктуропластике или баллонной дилатации. Наиболее часто выполняемым хирургическим вмешательством является резекция кишки, однако повторяющиеся операции могут привести к синдрому короткой кишки, что диктует необходимость поиска малоинвазивных органосохранющих манипуляций. [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 23]
В мировой литературе описано несколько способов эндоскопического лечения стриктур толстой и тонкой кишки. Однако в качестве самостоятельных манипуляций они используются редко. Наиболее часто применяется их сочетание. В клинической медицине имеется опыт лечения стриктур пищеводных, желудочных, биллиарных, кишечных и анастомотических стриктур [15, 18, 19, 23].
Первый способ включает в себя эндоскопическое рассечение стриктуры радиальными разрезами, используя папиллотом, элетрокоагуляцию, иглу-нож для предварительного рассечения или лазер. Подобная техника широко применяется при выполнении эндоскопической папиллосфинктеротомии, а также ранее применялась при стриктурах, локализованных в области нижнего пищеводного кольца. Этот способ используется крайне редко в связи с высоким риском осложнений в виде кровотечений и перфорации [15, 19, 23]. Вторая методика включает в себя установку самораскрывающихся металлических стентов. Эта методика характеризуется уровнем осложнений до 38%. Осложнения могут включать в себя повторное формирование стеноза, перфорацию стенки кишки и миграцию стента [18, 19, 23].
В качестве наиболее безопасного, технически легко выполнимого способа при лечении непротяженных стриктур желудочно-кишечного тракта при болезни Крона в мировой литературе рассматривается выполнение баллонной дилатации. По данным исследований частота успешно выполненных манипуляций составляет от 89% до 100%. Под успешно проведенной манипуляцией, как правило, подразумевают отсутствие осложнений, связанных с процедурой, а также возможность прохождения эндоскопа через стриктуру после дилатации. Процент осложнений, включая кровотечение и перфорацию, составляет от 0 до 18%, средняя частота около 2%. Наиболее благоприятный результат получен при выполнении баллонной дилатации при протяженности стриктуры до 4 см (уровень доказательности 2a) [7]. Несмотря на то, что большинство стенозов может быть дилатировано, методика далека от совершенства и требует повторных манипуляций в связи с рецидивированием [5]. Кроме того хирургическому лечению подвергаются от 25% то 59% пациентов, при неэффективности лечения или наличии рецидивирующих стриктур. Хотя приведенные в литературе данные показывают эффективность и безопасность применения эндоскопической баллонной дилатации, не проводилось рандомизированных исследований, сравнивающих различные методики дилатации, отсутствуют специфические руководства, описывающие оптимальную технику манипуляции, интервалы между процедурами. [5, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24].
Выполнение баллонной дилатации часто сочетается с инъекциями в подслизистый слой кишечной стенки лекарственных препаратов, используя иглу для склеротерапии. Такая техника применяется при стриктурах пищевода, тонкой и толстой кишки, стенозах пилорического отдела желудка и стриктурах холедоха. Большинство исследователей используют триамцинолон, бетаметазон и дексаметазон. Введение стероидов в область стриктуры, как правило, применяется после проведения успешной дилатации. Результаты у различных исследователей значительно отличаются [6, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23].
В исследовании Alexandra Lavy участвовало десять, страдающих болезнью Крона, со стриктурами толстой кишки, пять из которых являлись послеоперационными. Больным проводилось баллонная дилатация и последующее введение триамцинолона, период наблюдения составил от полутора до трех лет. Двум пациентам потребовалось повторное проведение дилатации и введения стероидов в течение года. На основании результатов было сделано заключение о том, что местное введение стероидов улучшает качество лечения [16].
Giovanni Di Nardo выполнено проспективное, рандомизированное, двойное слепое исследование в педиатрической практике. Локализация стриктур была различной: три в области тонкокишечного анастомоза, семь в подвздошной кишке, десять в илеоцекальном переходе, восемь в области илеотрансверзоанастомоза и одна в области илеоректального анастомоза. Пациенты были разделены на две группы. Первая группа включала в себя 15 человек, выполнялось введение триамцинолона в область стриктуры после выполнения дилатации. 14 пациентам второй группы в область стриктуры вводили плацебо. Период наблюдения составил 12 месяцев. Повторная дилатация потребовалась только одному пациенту из первой группы и пяти пациентам из второй. Хирургические вмешательства были выполнены только четырем пациентам из группы плацебо. Таким образом, исследователь сделал вывод о том, что в педиатрической практике введение кортикостероидов после процедуры баллонной дилатации снижает необходимость в проведении хирургических операции и проведения повторных дилатаций [10].
James E. East выполнил исследование, сравнивая местное введение триамцинолона в общей дозе 40 мг и плацебо. В исследование были включены 13 пациентов, страдающих болезнью Крона, всем из которых ранее была выполнена правосторонняя гемиколэктомия с формированием илеотрансверзоанастомоза. Семь из них были рандомизированы в группу с применением стероидов и шесть в группу плацебо. Период наблюдения составил 52 недели. Одному пациенту из группы плацебо и пяти из группы стероидов потребовались повторные дилатации. На основании результатов было сделано заключение о том, что одиночная инъекция триамцинолона не уменьшает необходимости проведения повторных дилатаций, а также отмечается тенденция к ухудшению результатов лечения [11].
Результаты исследования James E. East контрастируют с ретроспективными отчетами в литературе. Ramboer сообщает о частоте успешных манипуляций в 100% случаев у 13 пациентов с местным введением кортикостероидов после процедуры баллонной дилатации. К сожалению не представлено данных о сроках наблюдения. Brooker и Singh также сообщают об успешном введении триамцинолона 17 и 14 пациентам соответственно [8, 20, 22]. Foster выполнен ретроспективный анализ 29 взрослых пациентов и детей с воспалительными заболеваниями кишечника, которые повергались баллонной дилатации. Всего выполнена 71 дилатация на 29 стриктурах, 46 процедур дополнено введением триамцинолона. У двух пациентов отмечены осложнения, такие как кровотечение и перфорация. Оперативное лечение проведено двум пациентам. Учитывая ретроспективный характер исследования, порядок подбора пациентов и отсутствие контрольных групп, результаты этих работ должны рассматриваться крайне внимательно [13].
Одним из последних опубликованных исследований является работа Maria Giovanna Graziani. Выполнено 38 баллонных дилатаций 27 пациентам, средний период наблюдения составил 18.8 месяцев. Из 28 стриктур, пять локализовались в области тонко-толстокишечного анастомоза, пять - в области толстокишечного анастомоза, три стриктуры - в подвздошной кишке, четыре - в сигмовидной, две - в нисходящей, шесть - в прямой кишке и три стриктуры - в области илеоцекального перехода. При этом 13 пациентам проводилось введение триамцинолона в область стриктуры в дозировке 40 мг. У этих больных три стриктуры локализованы в области тонкокишечного анастомоза, семь в подвздошной кишке, десять в илеоцекальном переходе, восемь в области илеотрансверзоанастомоза и одна в области илеоректального анастомоза. Процент успешно выполненных процедур составил 97%, в четырех случаях произошли перфорации. В течение первого года 66% пациентов избежали выполнения повторных дилатаций или хирургического лечения, и достоверно значимого улучшения при введении кортикостероидов в стриктуру не отмечено [17].
Обсуждение.
Использование баллонной дилатации при стриктурах тонкой и толстой кишки при болезни Крона является безопасной и эффективной процедурой. По данным исследователей введение кортикостероидов в область стриктуры может иметь как выраженный положительный эффект, так и способствовать повторному формированию стриктуры и прогрессированию заболевания. Учитывая небольшой размер групп, малое количество наблюдений требуется провести рандомизированные контролируемые исследования для получения достоверного результата. Тем не менее, использование баллонной дилатации применяется в клинической практике и позволяет избежать повторных резекций.
Хирургическое лечение воспалительных заболеваний кишечника – это хирургия осложнений. Невозможность вылечить болезнь Крона оперативным путем и развитие синдрома короткой кишки после ряда вмешательств подталкивает исследователей и клиницистов к поиску органосохраняющих лечебных процедур. По имеющимся данным можно предположить, что использование баллонной дилатации и местного введения глюкокортикостероидных препаратов позволяет уменьшить количество и объем оперативных вмешательств, сохранить удовлетворительное качество жизни.
Список литературы
1. Белоусова Е.А. Язвенный колит и болезнь Крона. – Тверь.: Триада. 2002. – 128.
2. Воробьев Г.И., Халиф И.Л. Неспецифические воспалительные заболевания кишечника. – М.: Миклош. 2008. – 400с.
3. Проект клинических рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона. Колопроктология. -2013. - № 3 (45) С. 22-38
4. Халиф И.Л., Лоранская И.Д. Воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона), клиника, диагностика и лечение. - Москва: Миклош, 2004г.- 88с.
5. Чашкова Е.Ю., Коротаева Н.С., Владимирова А.А. Болезнь Крона с поражением терминального отдела подвздошной кишки (клинический разбор).// Юбилейный выпуск клинических разборов: К 10-летию Российской рабочей группы по изучению ВЗК: науч.-практ. пособие по проблемам воспалительных заболеваний толстой кишки – М. : АНО ЦРМСП, 2012. – С. 12-13.
6. Щукина О.Б., Сергеева В.В. Медико-социальные аспекты болезни Крона - Санкт-Петербург: ООО Ресурс. 2014. - 76с.
7. Assche GV, Dignass A, Panes J et al., The second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohn's disease: Definitions and diagnosis. Journal of Crohn's and Colitis. 2010:4, 7–27.
8. Brooker JC, Becket GC, Saunders BP, Benson MJ, Long acting steroid injection after endoscopic dilation of anastomotic Crohn’s strictures may improve the outcome: a retrospective case series. Endoscopy. 2003;35(4):333- 337.
9. Couckuyt H, Gevers AM, Coremans G, Hiele M, Rutgeerts P. Efficacy and safety of hydrostatic balloon dilatation of ileocolonic Crohn’s strictures: a prospective longterm analysis. Gut. 1995;36:577-580.
10. Di Nardo G, Oliva S, Passariello M, Pallotta N, Civitelli F, Frediani S, Gualdi G, Gandullia P, Mallardo S, Cucchiara S. Intralesional steroid injection after endoscopic balloon dilation in pediatric Crohn’s disease with stricture: a prospective, randomized, double-blind, controlled trial. Gastrointest Endosc. 2010;72:1201-1208.
11. East JE, Brooker JC, Rutter MD, Saunders BP. A pilot study of intrastricture steroid versus placebo injection after balloon dilatation of Crohn’s strictures. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5(9):1065-1069.
12. Ferlitsch A, Reinisch W, Püspök A, Dejaco C, Schillinger M, Schöfl R, Pötzi R, Gangl A, Vogelsang H. Safety and efficacy of endoscopic balloon dilation for treatment of Crohn’s disease strictures. Endoscopy. 2006;38:483- 487.
13. Foster EN, Quiros JA, Prindiville TP. Long-term follow-up of the endoscopic treatment of strictures in pediatric and adult patients with inflammatory bowel disease. J. Clin. Gastroenterol. - Sep 2008; 42(8); 880-5
14. Hassan C, Zullo A, De Francesco V, Ierardi E, Giustini M, Pitidis A, Taggi F, Winn S, Morini S. Systematic review: Endoscopic dilatation in Crohn's disease. Aliment Pharmacol Ther. 2007 Dec;26(11-12):1457-64. Epub 2007 Sep 28.
15. Katsanos KH, Tsianos VE, Maliouki M, Adamidi M, Vagias I, Tsianos EV. Obstruction and pseudo-obstruction in inflammatory bowel disease Annals of gastroenterology. 2010, 23(4):243-256А
16. Lavy A. Triamcinolone improves outcome in Crohn’s disease strictures. Dis Colon Rectum 1997; 40:184-187.А
17. Graziani MG, Lukic IK, Cicerone C. Long-Term Outcome of Endoscopic Balloon Dilatation in Crohn's Stenosis Is Not Associated to Steroid Intrastricture Injection and to Use of Larger Balloon. Gastroenterology. Volume 146, Issue 5, Supplement 1, Page S-600, May 2014
18. Matsuhashi N, Nakajima A, Suzuki A, et al. Long-term outcome of nonsurgical strictureplasty using metallic stents for intestinal strictures in Crohn’s disease. Gastrointest Endosc 2000;51:343–345.
19. Paine E, Shen B. Endoscopic therapy in inflammatory bowel diseases (with videos). Gastrointest Endosc. 2013 Dec;78(6):819-35.
20. Ramboer C, Verhamme M, Dhondt E, Huys S, Van Eygen K, Vermiere L. Endoscopic treatment of stenosis in recurrent Crohn’s disease with balloon dilation combined with local corticosteroid injection. Gastrointesti Endosc. 1995; 42(3):252-255.
21. Bevan R, Rees CJ, Rutter MD, Macafee DAL. Review of the use of intralesional steroid injections in the management of ileocolonic Crohn's strictures. Frontline Gastroenterol 2013;4:238-243
22. Singh VV, Draganov P, Valentine J. Efficacy and safety of endoscopic balloon dilation of symptomatic upper and lower gastrointestinal Crohn’s disease strinctures. J Clin Gastroenterol. 2005;39(4): 284-290.
23. Theodore M. Bayless, MD Stephen B. Hanauer, MD. Advanced therapy in inflammatory bowel disease, 3rd edition. November 2011 (Volume 2: Crohn’s Disease).
24. Thomas-Gibson S, Brooker JC, Hayward CM, Shah SG, Williams CB, Saunders BP. Colonoscopic balloon dilation of Crohn’s strictures: a review of long-term outcomes. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2003;15:485-488.
