ОЦЕНКА КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПАРАМЕТРОВ У БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВАРИАНТА ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

Проблема коморбидных состояний в настоящее время приобретает все больший интерес и актуальность. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) часто сочетаются с патологией желудочно-кишечного тракта и ожирением, которые протекают в большей мере без значимого внимания со стороны пациента. У 60% больных ИБС имеется гастродуоденальная патология (ГДП) [6]. Кроме того, по данным ВОЗ избыточная масса тела обнаружена примерно у 1,7 млрд человек на нашей планете, примерно у 300 млн человек – ожирение [8]. Помимо этого, рассматриваемые коморбидные состояния имеют более выраженное прогрессирование атеросклеротического процесса. В патогенез атеросклеротического процесса вместе с эндотелиальной дисфункцией, артериальной гипертензией, нарушением метаболизма липидов, окислительным стрессом, аутоиммунным воспалением весомую роль вносит хроническая инфекция Н. pylori [3]. Ряд ученых считают, что инфекция Н. pylori активирует локальный и системный воспалительный процесс, что в итоге может рассматриваться в качестве фактора риска развития и обострения ИБС [3]. Таким образом, изучение особенностей сочетания ИБС и гастродуоденальной патологии представляет огромный интерес для практического здравоохранения.

Целью исследования явилось изучение влияния варианта поражения гастродуоденальной зоны на клинико- функциональные параметры больных стабильной стенокардией.

Материалы и методы исследования. В исследование последовательно были включены 104 больных стабильной стенокардией,  проходивших плановое  стационарное лечение  в отделении кардиологии КОГБУЗ «Кировская ОКБ». Диагноз ИБС был выставлен в соответствии с алгоритмом диагностического поиска (руководство ESC, 2013) [4]. В плановом порядке, при наличии показаний, с диагностической целью проводилась ФГДС. Всем пациентам было проведено исследование показателей клинического и биохимического анализа крови, выполнены ВЭМ, коронароангиография (КАГ), суточная запись ЭКГ по Холтеру, ЭХОКС на аппарате ACUSON 128ХР-10С. Расчет индекса массы тела (индекс Кетле) производился по формуле: ИМТ = ВЕС (кг)/рост (м)2, (норма 18,5 – 24,9 кг/м2). В исследование не включались больные с ХСН ³ IIБ ст. (ОССН, 2010), почечной и печеночной недостаточностью, сахарным диабетом, заболеваниями щитовидной железы, с нестабильной стенокардией, стенокардией IY ФК, инфарктом миокарда давностью менее 1 года, с нарушениями ритма сердца. Базисная терапия у больных заключалась в приеме бисопролола, статинов, периндоприла и ацетилсалициловой кислоты. Фактический материал, полученный при проведении исследований у всех изученных групп больных, обработан с помощью программ BIOSTAT с использованием стандартных методов вариационной статистики.

Результаты исследования. В процессе изучения 104 больных стабильной стенокардией I, II и III ФК были разделены на четыре группы в зависимости от варианта и наличия ГДП. I группу составили 30 больных ИБС с сочетанием хронического гастрита (ХГ), II группу - 22 больных ИБС с сочетанием эрозивного гастрита (ЭГ). В III группу включены 30 больных ИБС с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК). IV группу (контрольную) составили 22 пациента изолированной ИБС. I и II группа оказались сопоставимы по возрасту, полу и индексу массы тела (ИМТ). В III группе средний возраст больных оказался более молодым - 55,1±8,6 лет (р<0,05). I, III и контрольная группы оказались сопоставимы по полу. Так, в I и III группах мужчины составили – 73,3%, в контрольной группе – 72,7%. В II группе мужчин оказалось меньше – 68,2% (р<0,05). Оценивая ИМТ, нами выявлено, что в контрольной группе имеет место наилучший показатель ИМТ – 27,9±5,9 кг/м2 (р<0,05), что свидетельствует о приоритетной для данной группы больных нормальной массы тела. Предожирение меньше выражено среди больных ИБС с хроническим гастритом (I группа). Ожирение 1 степени чаще встречается среди больных ИБС с хроническим гастритом и ЯБДПК (I и III группы). В то же время, ожирение II степени более выражено у больных ИБС с хроническим гастритом и эрозивным гастритом (I и II группы). Помимо этого, ожирение III степени чаще отмечено у больных ИБС с сочетанием эрозивного гастрита (II группа).

Отягощенность анамнеза по ССЗ и распространенности табачной зависимости выражена в большей мере среди больных контрольной группы, и составила, соответственно, 81,8% и 50%. Число больных стенокардией напряжения I ФК оказалось сопоставимо в I и III группах – 13,3%. Среди больных I группы, по сравнению с больными II, III и IV групп, выявлена наибольшая частота больных стенокардией напряжения II ФК, соответственно, (56,7 против 36,4%, р<0,05; 56,7 против 46,7%, р<0,05; 56,7 против 31,8 %, р<0,05). В то же время, число больных стенокардией напряжения III ФК оказалось сопоставимым во II, III и IV группах. В I группе частота стенокардии напряжения III ФК установлена наименьшей - 30% (р<0,05). Таким образом, среди контрольной группы (изолированная ИБС) выявлена более выраженная частота больных стенокардией напряжения I ФК, в то время как среди больных ИБС с сочетанием ГДП – стенокардии напряжения II и III ФК. Постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) более часто встречался среди больных I группы по сравнению с больными II и III и IV групп, соответственно, (56,7 против 50%, р<0,05; 56,7 против 43,3%, р<0,05; 56,7 против 40,9%, р<0,05).

Таблица 1 Клиническая характеристика больных стабильной стенокардией с сочетанием различных вариантов гастродуоденальной патологии

Примечание: * – достоверность различий между показателями больных I и III группы  (р<0,05); # –

достоверность различий между показателями больных II и III группых (р<0,05); ^ - достоверность различий между показателями больных I и II группы (р<0,05); ** - достоверность различий между показателями больных I и IV группы (р<0,05); ## - достоверность различий между показателями больных II и IV группы (р<0,05); ^^ - достоверность различий между показателями больных III и IV группы (р<0,05).

 При изучении липидного профиля нами установлено, что показатель липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) был сопоставим в I, II и III группах, а в контрольной группе параметр ЛПВП оказался наилучшим - 1,3±0,5 ммоль/л, (р<0,05). Уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) был сопоставим в III и IV группах больных, причем в I группе данный показатель оказался наименее благопритным – 3,0±1,5 ммоль/л (р<0,05). Наихудший уровень триглицеридов (ТГ) выявлен среди больных III группы по сравнению с больными I, II и IV групп, соответственно, (2,2±2,4 против 1,6±0,6 ммоль/л, р<0,05; 2,2±2,4 против 1,7±1,1 ммоль/л, р<0,05; 2,2±2,4 против 1,3±0,7 ммоль/л, р<0,05). Уровень холестерина оказался сопоставимым во всех группах больных. Таким образом, больные контрольной группы (изолированная ИБС) имели лучшие параметры липидного профиля в сравнении с больных ИБС с сочетанием ГДП, а именно, значимо лучший уровень ЛПВП, ТГ.

Обсуждение.

Согласно полученным нами данным, у больных стабильной стенокардией с сочетанием гастродуоденальной патологии установлен более значимый ИМТ, а именно, большее число больных с ожирением. Стабильная стенокардия II и III ФК больше распространена среди больных ИБС при сочетании с ГДП. Больные стенокардией напряжения с сопутствующей ГДП чаще имели постинфарктный кардиосклероз, что свидетельствует о нестабильном течении ИБС. Больные изолированной ИБС (контрольная группа) имели более благоприятный липидный профиль, чем больные ИБС с сочетанием ГДП, но, и он не соответствовал в полной мере целевым значениям. Выраженная дислипидемия, обнаруженная в большей степени у  больных ИБС с сочетанием ГДП, неблагоприятно воздействует на целостность и функциональное состояние эндотелия. К тому же, ГДП, сама по себе, способствует выработке воспалительных факторов, что, в свою очередь, способствует развитию атеросклероза. Механизмы связи абдоминального ожирения и кардиоваскулярной патологии сложны и остаются открытыми, но, в литературе имеются данные, что адипоциты при висцеральном ожирении продуцируют большое количество цитокинов с провоспалительной активностью, такие, как интерлейкины 1β, 6, 8, фактор некроза опухолей-альфа (ФНО-α) [7]. Согласно данным скандинавского исследования KIHD (Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor Study), длившегося 11 лет, среди больных с метаболическим синдромом риск развития ИБС оказался в 3–4 раза больше, а смертность от ИБС – в 3 раза выше по сравнению с пациентами без метаболических нарушений [2]. Больные с сочетанием кардиоваскулярной и гастродуоденальной патологий чаще имели ожирение, выраженную дислипидемию, большее число перенесенных ИМ, чем больные изолированными хроническими формами ИБС [5,6].

Заключение.

Таким образом, больные стабильной стенокардией с сочетанием гастродуоденальной патологии в большей степени имеют сочетание с ожирением, чаще имеют перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе, что свидетельствует о менее благоприятном течении ИБС и, в итоге, проявляется более высоким функциональным классом стабильной стенокардии и развитием постинфарктного кардиосклероза.

Список литературы

1.     Бубнова, М.Г. Ожирение: причины и механизмы нарастания массы тела, подходы к коррекции // Consilium medicum.- 2005. том 7. — № 5. — С.409-415

2.     Буеверова Е.Л., Драпкина О.М., Попова И.Р., Ивашкин В.Т. Особенности липидного профиля при метаболическом синдроме/ Е.Л. Буеверова, О.М. Драпкина, И.Р. Попова, В.Т. Ивашкин// Кардиология и ангиология. – 2012. №1. – С. 6 – 12.

3.     Павлов О.Н. Морфологические особенности хронического гастродуоденита у больных ишемической болезнью сердца /О.Н. Павлов // Медицинский альманах.– 2012. – № 1. – С. 68 – 71.

4.     Рекомендации по лечению стабильной ишемической болезни сердца, ESC 2013 // Российский кардиологический журнал. 2014. №7 (111). С. – 79.

5.     Симонова Ж.Г., Мартусевич А.К., Тарловская Е.И. Коморбидные состояния: ИБС и язвенная болезнь, ассоциированная с HELICOBACTER PYLORI / Ж.Г. Симонова, А.К. Мартусевич, Е.И. Тарловская // Медицина и образование Сибири. – 2013.– №4.– С. 53 – 62.

6.     Симонова Ж.Г., Мартусевич А.К., Тарловская Е.И. Функциональное состояние эндотелия у пациентов с сочетанием ишемической болезни сердца и язвенной болезни гастродуоденальной зоны /Ж.Г. Симонова, А.К. Мартусевич, Е.И. Тарловская// Медицинский Альманах. – 2013. –№4. – С. 115 – 118.

7.     Clinical usefulness of the metabolic syndrome for the risk of coronary heart disease does not exceed the sum of its individual components in older men and women. The Three-City (3C) Study / A. Rachas [et al.] // Heart. – 2012. – Vol. 15, № 98 (8). – P. 650–655.

8.     World Health Organisation. Fact sheet: obesity and overweight. Available at: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/ en/print.html. Accessed 11 June 2008.