08 мая 2016г.
В статье приведен клинический случай немассивной тромбоэмболии легочной артерии, протекающий под маской миокардита, описана сложность диагностики и маски заболевания.
Ключевые слова: немассивная тромбоэмболия легочной артерии, ТЭЛА, тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, клинический случай.
Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии (немассивная ТЭЛА) очень трудна для диагностики ввиду многообразия клинических проявлений. Неспецифичность симптомов приводит к тому, что немассивная ТЭЛА часто протекает под масками различных кардиальных и респираторных заболеваний. Внезапная одышка, например, расценивается как симптом легочного заболевания (бронхит, бронхообструктивный синдром, рецидивирующие пневмонии), синкопальные состояния расцениваются как проявления нейроциркуляторной дистонии и т.д. Обычно врачи не связывают кардиальные и респираторные синдромы с приемом комбинированных оральных контрацептивов, и не расценивают диагноз немассивной тромбоэмболии легочной артерии как один из возможных ввиду сложности диагностики и низкой настороженности врачей.
Нами описан клинический случай обращения в стационар женщины с комплексом характерных жалоб и имеющимися факторами риска (длительный бесконтрольный прием КОК, признаки хронической венозной недостаточности, курение).
Пациентка Х., 35 лет, поступила на стационарное лечение с подозрением на миокардит. При поступлении предъявляла жалобы на выраженную одышку при обычной ходьбе, ощущение постоянной нехватки воздуха в покое, резкую слабость, снижение работоспособности, сухой непродуктивный кашель. Из анамнеза выяснено, что она на протяжении последних десяти лет принимала комбинированные оральные контрацептивы, не проводя регулярно обследование состояния гемостаза и других систем и органов, курит длительное время (несколько сигарет в день).
При обследовании: состояние средней степени тяжести, бледность, оральный цианоз, ЧД – 20-24/мин (N- 16). Над легкими перкуторный звук не изменен, дыхание везикулярное, в средне-нижних отделах справа ослабленное, единичные сухие хрипы. Границы относительной тупости сердца в норме, тоны слегка приглушены, ЧСС – 90/мин, акцент II тона над легочной артерией, короткий систолический шум на верхушке и в точке Боткина. Органы брюшной полости без изменений, пальпируется правая опущенная почка в положении стоя. На ногах при осмотре признаки хронической венозной недостаточности, больше слева в подколенной ямке. Больная отмечает, что данные признаки появились уже на фоне приема контрацептивов и в течение последнего года заметно прогрессировали.
На электрокардиограмме признаки неполной блокады правой ножки пучка Гиса, перегрузка правых отделов (на предыдущей электрокардиограмме этого не было).
Биохимический анализ крови и коагулограмма нарушений не выявили, d-димер не исследовался. Рентгенография органов грудной клетки патологии не выявила и пациентке был выставлен диагноз:
Астено-депрессивный синдром, обусловленный приемом гормональных контрацептивов. Сопутствующий:
Хронический некалькулезный холецистит, ст. ремиссии. Нефроптоз слева. Рекомендовано отменить комбинированный оральный контрацептив.
В стационаре проводилась метаболическая, антибактериальная, спазмолитическая терапия, рекомендовано отменить комбинированный оральный контрацептив.
Поскольку, после выписки состояние пациентки не улучшилось, она обратилась за консультацией к
кардиологу в поликлинику. На основании данных клинической картины (сохраняющаяся одышка, имеющаяся хроническая венозная недостаточность, визуально измененные вены нижних конечностей, больше справа), анамнеза (длительный и бесконтрольный прием КОК), электрокардиографии (появление неполной блокады правой ножки пучка Гиса) была заподозрена немассивная ТЭЛА, и больная была госпитализирована в кардиологическое отделение ОКБ. После проведения пациентке вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких были выявлены признаки гипо- и апефузии в S4 справа, что подтвердило диагноз тромбоэмболии в системе мелких ветвей легочной артерии справа (Рисунок 1). Проведенная ранее рентгенография легких признаков пневмофиброза в этой области не выявила, что свидетельствует в пользу немассивной ТЭЛА с еще более высокой степенью вероятности.
Больной была проведена адекватная антиагрегантная и антикоагулянтная терапия, после которой наблюдалось значительное улучшение состояния: исчезли одышка и синусовая тахикардия, на ЭКГ уменьшилась выраженность перегрузки правых отделов сердца. На контрольной сцинтиграфии, проведенной через 7 месяцев, участков гипоперфузии не обнаружено, что свидетельствует об отсутствии признаков ТЭЛА (Рисунок 2).
Данный клинический случай иллюстрирует, как немассивная тромбоэмболия протекает под маской миокардита и астении, и врач, лечивший данную пациентку в стационаре, даже не заподозрил эту патологию.
В нашей амбулаторно-поликлинической практике встречались наиболее часто следующие «синдромы- маски» [1], под которыми скрывалась немассивная тромбоэмболия легочной артерии:
1. «Нейроциркуляторная дистония» - проявления астении, чувство неудовлетворенности вдохом, кардиалгии, ощущение сердцебиения, бледность кожных покровов.
2. «Внезапный бронхит» – одышка при физической нагрузке, надсадный малопродуктивный кашель.
3. «Пневмония с плевритом» - одышка, кашель, слабость, чувство неудовлетворенности вдохом, головокружение.
4. «Перикардит» - кардиалгии, загрудинные боли, одышка, тахикардии.
5. «Внезапный бронхообструктивный синдром» - удушье, кашель по типу обструктивного бронхита или бронхиальной астмы.
6. «Миокардит» - слабость, утомляемость, одышка, сердцебиение, нарушения ритма сердца, дискомфорт и разнообразные боли в грудной клетке.
Кроме того, доктора забывают о влиянии гормональных препаратов на свертывающую систему. И если у женщины, принимающей КОК, возникает одышка, в первую очередь необходимо исключать тромботические осложнения. Необходимо провести исследование гемостаза с определением уровня D-димера, для исключения тромбоза, обратить внимание на возможные изменения на электрокардиограмме (признаки перегрузки правых отделов сердца - р-pulmonale, сдвиг переходной зоны в V5-V6 и появление неполной блокады ПНПГ), рентгенограмме (релаксация купола диафрагмы со стороны ТЭЛА и признаки гиповолемического легкого), эхокардиограмме (признаки перегрузки правых отделов сердца, трикуспидальная регургитация, подъем СДПЖ более 25 мм рт.ст.). Обязательно нужно учитывать другие предрасполагающие факторы тромбообразования (курение, врожденные или приобретенные нарушения в системе гемостаза). Надо сказать, что «золотым стандартом» диагностики немассивной тромбоэмболии в амбулаторно-поликлинической практике является перфузионно-вентиляционная сцинтиграфия (при исключении пневмофиброза на рентгенограмме). К сожалению, актуальность этой проблемы недооценена, а данные исследований малоспецифичны и могут быть информативны только в комплексе диагностических мероприятий, особенно у женщин, получающих гормональные препараты. Кроме того, очень важно преодолеть инерцию мышления врача в отношении немассивной ТЭЛА, так как эта сложная сосудистая патология объединяет многие специальности. Необходимо помнить и знать особенности многоликой клинической картины немассивной ТЭЛА, которая может протекать под различными синдромами- масками и оказаться сложной задачей для врача любой специальности.
Список литературы
1. Тюкалова Л.И. Осложнения заместительной гормональной терапии у женщин группы риска. Клинические маски немассивной ТЭЛА. /Тюкалова Л.И., Сотникова Л.С., Павлова И.Б.// Социально значимые аспекты общей медицинской практики. Актуальные вопросы эндокринологии: материалы науч.-практ. конф. – Северск, 2014. – С.137-139.
