СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ОЗОНИРОВАННОГО ПЕРФТОРАНА И ОЗОНИРОВАННОГО ФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО РАСТВОРА ПРИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОМ ПЕРИТОНИТЕ

Включение методов озонотерапии при гнойном перитоните способствует более быстрому устранению причин, приводящих к синдрому энтеральной недостаточности (Кудрявцев Б.П. и соавт., 1999), что, по мнению ряда авторов (Корабельников И.А. и соавт., 1997; Крылов В.Г., 2006; Рябов А.А., 2006; Рагимов Р.М., 2010; Мохов Е.М. и соавт., 2012) обусловлено бактерицидным, противовоспалительным, иммуномодулирующим и детоксикационным свойствами озона. Но нестабильность озона в физиологическом растворе и, связанное с этим снижение санирующей способности озонированного физиологического раствора, ограничивают возможность его применения при распространенных формах перитонита.
Известно, что озон хорошо растворяется и стабилен в перфторорганических соединениях (Разумовский С.Д. и Подмастерьев В.В., 2000), в том числе и в перфторане. Последний, как считают И.В. Ярема и М.А. Магомедов (2003), при внутрибрюшном введении препятствует образованию послеоперационных спаек. Однако, не все свойства озонированного перфторана при перитоните достаточно изучены.
Цель исследования: сравнить санирующую способность и противоспаечную эффективность озонированного перфторана и озонированного физиологического раствора при гнойном перитоните.
Материал и методы. Исследование проводилось на половозрелых белых крысах. Нами воспроизводилась модель калового перитонита по С.С. Ременику (1965) в 2 сериях опытов, после чего животным в брюшную полость инъецировали: в 1-й серии – озонированный перфторан, во 2-й серии – озонированный физиологический раствор. Указанные препараты вводились однократно из расчета 2 мл на 100г массы животного. Никаких других методов лечения в ходе эксперимента не применяли.
Озонирование использованных в работе растворов производили по собственной методике (Рагимов Р.М. и соавт., 2012) путем барботирования озонокислородной смесью с заданной концентрацией 5000 мкг/л на озонаторе ««Медозонс – БМ АОТ – Н – 01 – Арз – 91» фирмы ОАО «Арзамасский приборостроительный завод». Концентрацию озона определяли на «Спектрофотометр – НФ 254/1». Изменений перфторана при воздействии озоно - кислородной смеси не отмечено.
Эксперименты на животных проводились с соблюдением требований, согласно международным правилам работы с лабораторными животными ("Principles of laboratory animal care", 1985, издание Национального Института Здоровья США, № 88-23) и утверждѐнному приказу МЗ СССР №755 от 12.08.77 года, который изменѐн и подтверждѐн в приказе №742 от 13.11.84 (приложения № 3 и 4) и после получения согласия Этического комитета.
Распределение животных по сериям и их выживаемость представлены в Табл.1.

                                                                                                                           Таблица 1
Показатели летальности крыс в эксперименте

Животных выводили из эксперимента на 1, 2, 3, 7 и 14-е сутки под хлороформным наркозом. В работе использован материал от выживших крыс. В динамике эксперимента оценивали микробный пейзаж и характер перитонеальной жидкости, проводили идентификацию микробного состава перитонеального экссудата, по титру микробных тел определяли степень контаминации. Указанные микробиологические исследования проведены на базе ФГУЗ «Дагестанская противочумная станция» Роспотребнадзора.
Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием компьютерной программы «Биостат» (версия 4.03). Применѐн парный критерий Стьюдента, а для отдельных показателей выборок определены медиана (Ме), 25-й и 75-й процентили (р25, р75); различия между группами в этом случае определяли, применяя критерий Крускала – Уоллиса. Примелялись также критерий χ-квадрат и точный критерий Фишера (последние - для анализа таблиц сопряженности).
Результаты исследования и их обсуждение. Для оценки эффективности методики одним из показателей служила выживаемость животных (таблица). Данные по 1-й серии достоверно отличались в позитивную сторону. Макроскопическая картина брюшины и органов брюшной полости при введении озонированного перфторана (1-я серия) на всех этапах исследования была существенно лучше, чем во 2-й серии. У 70 (93,3%) крыс 1-й серии распространѐнный перитонит не развивался, а ограничивался охватом одной или двух областей и чаще всего в нижнем этаже брюшной полости. Только в 5 (6,7%) случаях наблюдалось распространение гнойного процесса и развитие разлитого перитонита.
На 1-е сутки у этих крыс в брюшной полости обнаруживалось от 0,4 до 0,7 мл мутноватой жидкости с молочным оттенком, а визуально определялось увеличение размеров селезѐнки и лѐгкое набухание брыжеечных лимфатических узлов. На 3-7-е сутки обнаруживались мелкие абсцессы диаметром 2-3 мм, а на 7-14 сутки - отдельные нежные спайки.
В то же время у 19 (25,3%) животных 2-й серии развился распространенный гнойный перитонит, который охватывал всю брюшную полость (χ2; р = 0,002). В ранние сроки обнаруживали 1-2 мл гнойной или гнойно - геморрагической жидкости, определялись абсцессы диаметром до 12-15мм, а после 7-х суток отчетливо были видны выраженные спайки. Желудок у большинства крыс 2-й серии был сильно вздут, а в просвете тонкой кишки определялись желтоватые пенистые массы.
Изменения состава перитонеальной жидкости отчетливо коррелировали с тяжестью воспалительного процесса и свидетельствовали о наименьшей выраженности его в 1-й серии. При этом увеличивалось число фагоцитирующих клеток, в основном макрофагов. Преобладали вакуолизированные мононуклеарные фагоциты с широкой цитоплазмой, т.е. активные макрофаги, известные в литературе как «перфторофаги». Количество их составляло 9,33±0,99 (у интактных животных - 3,88±1,17, соответственно, р=0,000). В цитоплазме их, кроме вакуолей, не редко обнаруживались микробные включения, представленные в основном ассоциациями кокков, реже палочек. Лишь в отдельных препаратах у крыс 1-й серии скопления микроорганизмов определялись вне клеток, вокруг нейтрофильных лейкоцитов. В цитоплазме отдельных макрофагов определялись нейтрофилы или фрагменты их ядер.
Выраженность спаечного процесса в сериях опытов росла пропорционально увеличению количества фибробластов в перитонеальной жидкости, что во всех случаях обнаруживалось у крыс 2-й серии, а в 25,3% случаях выявлялись спаечные конгломераты. Напротив, в 1-й серии количество фибробластов было значительно меньше (на 2-3 сутки их количество составляло всего лишь 1,2-2,3 %, тогда как во 2-й серии число фибробластов достигало до 6,5-8,5 %). Вместе с тем, в 1-й серии отмечалось повышение числа макрофагов («перфторофагов»), которые не только активно фагоцитировали детрит и микроорганизмы, но и, вероятно, сдерживали миграцию фибробластов, тем самым, и развитие спаечного процесса.
Принципиально отличалась также микробиологическая картина перитонеального экссудата у животных 1- й серии. В 1-е сутки на всех средах отмечался рост от 5 до 8 колоний диаметром 2-3 мм. На 2-е сутки титр микробных тел составлял 3х102 м.к. К 3-м суткам оставались лишь единичные колонии, а к 7-м суткам и последующие сроки посевы роста не давали.
А во 2-й серии рост культур был более существенным, по сравнению с 1-й серией и сохранялся до 7-14 суток. В частности, на среде Эндо был отмечен сплошной рост фуксиново-красных с металлическим блеском колоний микроорганизмов. На 2-е сутки их титр составлял 4х104 м.к. Наблюдался рост колоний S- и R- форм на кровяном и щелочном агарах даже при разведении материала в 1:1000.
Таким образом, выполненные экспериментальные исследования на модели калового перитонита по изученным параметрам свидетельствовали о существенных преимуществах внутрибрюшного введения озонированного перфторана, как с целью санации брюшной полости, так и предупреждения развития спаечного процесса.
Выводы.
1. Орошение брюшной полости озонированным перфтораном при экспериментальном каловом перитоните позволяет снизить степень микробной контаминации в 102-103 раз, развитие спаечного процесса брюшной полости в 2,5-3 раза по сравнению с серией, где аналогично вводили озонированный физиологический раствор.
2. При введении озонированного перфторана показатели летальности животных, по сравнению с серией, где аналогично вводили озонированный физиологический раствор, снижаются на 20,0% (р=0,003).
3. Внутрибрюшное применение озонированного перфторана не сопровождается какими-либо неблагоприятными побочными эффектами и может быть рекомендовано для широкого клинического использования.

Список литературы

1. Корабельников, А.И. Озон в лечении гнойного перитонита/ А.И. Корабельников, С.В. Аксенова //. - Новгород, 1997. – 108 с.
2. Крылов, В.Г. Некоторые патофизиологические аспекты эффективности озонотерапии при перитоните: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.03.03/ В.Г. Крылов. – М., 2006. – 18 с.
3. Кудрявцев, Б.П. Озонотерапия перитонита в чрезвычайных ситуациях/ Б.П Кудрявцев. и др. // Пособие для врачей. - М.: ВЦМК «Защита», 1999. – 32с. (Приложение к журналу: «Медицина катастроф». - № 6, 1999).
4. Мохов, Е.М. Применение озонированного Перфторана при лечении гнойных ран/ Е.М. Мохов, С.И. Воробьев, А.Р. Армасов //Вестник экспериментальной и клинической хирургии. – 2012, том 5, №2. – С. 325-330.
5. Рагимов, Р.М. Применение озонированного перфторана в комплексном лечении острых перитонитов и профилактике послеоперационных осложнений: автореф. дис. …докт. мед. наук: 14.01.17/ Р.М. Рагимов. – Махачкала, 2010.- 41 с.
6. Рагимов, Р.М. Способ озонирования перфторана/ Р.М. Рагимов, А.О. Османов, А.М. Голубев // Патент РФ на изобретение № 2445076 от 20.03. 2012 г.
7. Разумовский, С.Д. Растворы озона в субстратзамещающих перфторорганических жидкостях и их свойства/ С.Д. Разумовский, В.В. Подмастерьев // Тез. докл. IV Всероссийской научно-практической конференции
«Озон и методы эфферентной терапии в медицине». Н. Новгород, 2000. - С. 168.
8. Рябов, А.А. Применение комбинированной озонотерапии в комплексном лечении распространенного перитонита: автореф. дисс. …канд. мед. наук: 14.01.17/ А.А. Рябов. - М., 2006. – 18 с.
9. Ярема, И.В. Перфторан в профилактике образования послеоперационных спаек при перитоните (экспериментальное исследование) / И.В. Ярема, М.А. Магомедов // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. – 2003. – Т. 136. – № 12. - С. 661-663.