ПЛОТНЫЙ АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ

Аппендикулярный инфильтрат (АИ) является вторым по частоте возникновения осложнением острого аппендицита (ОА) [1,8]. Основными причинами этого являются запоздалое поступление пациентов в хирургический стационар вследствие диагностических ошибок на догоспитальном звене и позднего обращения больных за медицинской помощью [3]. Вероятно, в обозримом будущем появится еще одна причина, связанная с увлечением антибактериального лечения неосложненных форм ОА, когда неправильно подобранная схема антибактериальной терапии будет способствовать осложнениям ОА. Актуальность темы обусловлена высокой летальностью больных АИ, достигающей по мнению разных авторов, 10%, и отсутствием единства в лечебной тактике вследствие однообразного подхода к разным периодам его течения [1,2]. Вместе с тем, АИ при неблагоприятном течении является морфологическим субстратом других осложнений (периаппендикулярный абсцесс, перитонит), поэтому важна его своевременная диагностика и рациональное лечение.
АИ в клиническом течении имеет две стадии развития: раннюю, соответствующая «рыхлому» инфильтрату, и позднюю, при которой образуется «плотный» АИ (ПАИ). Однако не все авторы акцентируют внимание на таком делении, предлагая при «рыхлом» АИ (РАИ) выставлять диагноз местного перитонита [7]. Другие исследователи дополнительно выделяют АИ, выявленный в до- и интраоперационном периоде [5]. В англоязычной литературе термин АИ не употребляется.
ПАИ в структуре осложнений ОА встречается реже «рыхлого». Трудности в его распознавании обусловлены проведением дифференциальной диагностики с онкозаболеваниями, особенно у лиц пожилого возраста, требующей дополнительных лабораторно-инструментальных исследований. Различные атипичные положения червеобразного отростка (ЧО) лишь осложняют диагностический алгоритм. Важное значение в постановке корректного диагноза имеет совокупность данных, полученных при клиническом обследовании и ультразвуковом исследовании (УЗИ) брюшной полости. В ходе сбора анамнеза уточнение сроков заболевания, а при пальпации живота определение в правой подвздошной области (ППО) плотного, умеренно болезненного образования, помогают выставить правильный предварительный диагноз.
УЗИ позволяет провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями органов брюшной полости, определить степень «зрелости» инфильтрата и осуществлять динамический контроль за консервативным лечением ПАИ. К УЗ-критериям ПАИ относятся: четкие контуры инфильтрата неправильной формы, с однородной или гиперэхогенной структурой, отсутствием жидкостных включений, плотной капсулой по периферии, без признаков абсцедирования и свободной жидкости в брюшной полости [4,6].
Использование других неинвазивных инструментальных методов исследования (компьютерной томографии, ирригоскопии, колоноскопии), чаще всего, обусловлено необходимостью исключения онкологических заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства [9].
Использование диагностической лапароскопии (ДЛ) при ПАИ должно быть ограничено, так как эта процедура не несет в себе какого-либо лечебного смысла. Попытки разделения плотных сращений конгломерата органов противопоказаны, безуспешны и чреваты осложнениями. К тому же ДЛ хоть и малоинвазивная, но все же операция, требующая проведение эндотрахеального наркоза, установки троакара и для нее характерны осложнения как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде. Нельзя забывать и про экономическую составляющую, которая при использовании ДЛ увеличивается. Так, в ходе нашего продолжающегося исследования был проведен анализ 36 больных с ПАИ, находившихся в клинике факультетской хирургии имени С.П. Федорова ВМедА с 2003 г. по 2009 г. При проведении диагностических мероприятий, у 2-х больных была проведена ДЛ без попыток разделения конгломерата. Причинами выполнения ДЛ у 1-го больного была неясная клиническая картина, сохраняющаяся в ходе динамического наблюдения в виде сомнительных перитонеальных и аппендикулярных симптомов при отсутствие пальпируемого образования в ППО, а также высокий уровень лейкоцитоза со сдвигом формулы влево и наличием неоднородного инфильтрата со свободной жидкостью в малом тазу. Выполнение ДЛ у другого больного не было обусловлено какой-либо необходимостью и носило характер уточняющего. У остальных 34 больных диагноз был установлен на основании клинического и лабораторно-инструментального обследования.
Лечение ПАИ консервативное. Включает в себя проведение противовоспалительной, дезинтоксикационной и антибактериальной терапии, физиотерапевтические процедуры. Некоторые авторы дополняют лечение выполнением иммунотерапии, гипербарической оксигенации, введением ферментов. Ранее использовалась лучевая терапия с целью быстрого рассасывания инфильтрата и предотвращения развития спаечного процесса, однако в современных условиях ее практически не выполняют. Практическое значение имеет эндолимфатический способ введения антибиотиков, при котором пациенты быстрее выздоравливали и выписывались из стационара. Чаще всего используется сочетание метронидазола с цефалоспоринами III-IV поколения или аминогликозидами. Динамический контроль за консервативной терапией осуществляется с помощью УЗИ, целью которого является оценка размеров инфильтрата и диагностика его абсцедирования. Другим инструментальным методом контроля лечения является ирригоскопия, выполняемая с целью исключения опухоли ободочной кишки или ее воспалительного заболевания. Пожилой возраст, токсико-анемический синдром, отсутствие положительной динамики на фоне проведения комплексной терапии ПАИ служат тревожными сигналами онкологического заболевания. Вышеупомянутая ирригоскопия, дополненная определением онкомаркеров, колоноскопией и КТ позволяют уточнить диагноз. В случае неблагоприятного течения ПАИ происходит его абсцедирование. Применение малоинвазивных диапевтических методов лечения в виде пункции или дренирования гнойника (в зависимости от его размера) под УЗ-навигацией позволяет избежать лапаротомии. Однако, обязательным условием выполнения является наличие диагностического «окна» к абсцессу. При благоприятном течении происходит рассасывание инфильтрата, срок лечения составляет от 10 до 20 суток. Пациенты выписываются из стационара с рекомендацией выполнения плановой аппендэктомии (АЭ) через 3 месяца. Дискутабельным остается вопрос о необходимости выполнения интервальной АЭ и ее способе («открытая» или лапароскопическая (ЛАЭ). В клинике факультетской хирургии ВМедА всем больным хроническим аппендицитом выполняется ЛАЭ, что позволяет предотвратить образование спаечного процесса в брюшной полости.
Таким образом, рациональное применение современных не- и малоинвазивных способов диагностики и лечения ПАИ, позволяет избежать ненужной лапаротомии. Высокие визуализационные свойства УЗИ, ее доступность и неинвазивность, определяют большое практическое значение в проведении дифференциальной диагностики между РАИ и ПАИ. Создание в лечебных стационарах России протоколов ультразвукового обследования будет способствовать снижению диагностических ошибок. Однако, не стоит забывать, что вышеперечисленные инструментальные методы исследования должны применяться обдуманно и они лишь дополняют клиническое обследование, которое при ПАИ обладает высокой информативностью.

Список литературы

1. Аванесова В.А., Ермолов А.С., Пахомова Г.В. Клиника, диагностика и лечение аппендикулярного инфильтрата. Хирургия.Журнал им. Н.И. Пирогова. 2008г; 12: 8-11
2. Варзин С.А., Ушкац А.К. Хирургическая тактика при острой патологии органов брюшной полости. Краткое практическое руководство. СПб.: «Конус», 2002.-128 с;
3. Курыгин А.А., Багненко С.Ф., КурыгинАл.А, Синенченко Г.И. Заболевания червеобразного отростка слепой кишки: монография. СПб.: Индиенко А.Н., 2005.- 260 с;
4. Кригер А.Г., Федоров А.В., Воскресенский П.К., Дронов А.Ф. Острый аппендицит. Москва, 2002 г. -244 с.
5. Лайпанов Б.К. Дифференцированный подход малоинвазивной хирургии при осложненных формах острого аппендицита. Автореферат на соискание уч. ст. канд. мед. наук. Москва. 2014 г.
6. Пискунов В.Н., Завадовская В.Д., Завьялова Н.Г. Ультразвуковая диагностика острого аппендицита. Бюллетень сибирской медицины. 2009 г.;4: 140-149.
7. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е. Острый аппендицит. М.: Триада-Х, 2011. -168
8. Седов В.М. Аппендицит. СПб.: «Санкт-Петербургское медицинское издательство», 2002.-232 с;
9. Paulson EK, Coursey CA, CT protocols for acute appendicitis: time for change. AJR Am J Roentgenol. 2009 Nov; 193(5) 1268-71