КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ ЯЗВЕННЫМИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ: РОЛЬ АНТИСЕКРЕТОРНОЙ ТЕРАПИИ

Актуальность: Острые язвенные гастродуоденальные кровотечения являются одной из основных проблем современной неотложной медицины. Это обусловлено следующими факторами:

1.   общим ростом заболеваемости населения язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и увеличением количества осложненных форм язвенной болезни, в том числе язвенных кровотечений (они составляют 60% всех кровотечений желудочно-кишечного тракта);

2. отсутствием единой лечебной тактики при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях;

3. высоким уровнем общей летальности, которая в настоящее время достигает 5—14%, а послеоперационная летальность колеблется от 4,8 до 24,6% и не имеет тенденции к снижению.

4. значительным социально-экономическим ущербом.

Фармакотерапия антисекреторными препаратами, по данным многих авторов, способствует более вероятному достижению стабильного гемостаза у больных с ОЯГДК, увеличивая процент больных, у которых консервативное лечение приведет к окончательному гемостазу и экстренная операция не понадобится. При этом анализ литературы последнего десятилетия, посвященной проблеме ОЯГДК, показал, что в мире продолжается поиск наиболее целесообразных схем антисекреторной терапии данной патологии.

Как известно, на лечение данной группы больных идет значительная часть расходов на здравоохранение. При этом в настоящее время от практической медицины требуется наиболее рациональное использование финансовых ресурсов.  Это диктует необходимость не только эффективного, но и экономически выгодного лечения. Но в литературе отсутствует материал о клинико-экономическом анализе лечения больных ОЯГДК, и существующие клинические рекомендации не имеют фармакоэкономического обоснования. Найденные в отечественной литературе статьи о фармакоэкономическом подходе к лечению ОЯГДК единичны и основаны на ограниченном количестве наблюдений.

Таким образом, на сегодняшний день нет единой клинически и фармакоэкономически оптимальной, принятой большинством авторов тактики лечения больных с ОЯГДК, что и обусловливает высокий процент неудовлетворительных результатов лечения.

Цель исследования: улучшение результатов комплексного лечения больных с острыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями за счет выбора наиболее эффективных антисекреторных препаратов, а также определение наиболее рациональной схемы медикаментозной терапии в плане экономической эффективности лечения.

Задачи исследования:

1.    Провести анализ и дать сравнительную характеристику результатов комплексного лечения больных с ОЯГДК с использованием различных схем антисекреторной терапии.

2.      Провести фармакоэкономический анализ комплексного лечения больных с ОЯГДК с помощью различных антисекреторных препаратов.

Материалы и методы: был проведен ретроспективный сплошной анализ результатов лечения 330 пациентов с ОЯГДК, которые были госпитализированы в хирургические отделения ГКБ №68 в 2009-2011 гг. Исходя из задач исследования, всех пациентов ретроспективно разделили на 3 группы: группу больных, получавших Н2-блокаторы (86 пациентов), группу получавших комбинацию Н2-блокаторов и ИПП (147 пациентов) и группу больных, получавших ИПП (97 пациентов). Данные группы не отличались по основным эпидемиологическим (пол, возраст, наличие язвенного анамнеза, ОЯГДК в анамнезе, прием НПВС, антикоагулянтов или антиагрегантов, вредные привычки) и клиническим показателям (тяжесть состояния при поступлении; локализация, размер, количество и класс по Forrest кровоточащих язвенных дефектов).

В исследуемых группах проанализировали основные показатели эффективности лечения: кратность эндогемостаза, продолжительность стационарного лечения, необходимость и объем переливания препаратов крови, частоту рецидива кровотечения, хирургическую активность и летальность. Это позволило определить, какие антисекреторные препараты являются наиболее эффективными в лечении ОЯГДК.

Всем пациентам при поступлении проводилась диагностическая ЭГДС, при наличии показаний (Forrest 1a, 1b, 2a, 2b и 2c) выполнялся эндогемостаз либо, при продолжающемся кровотечении, больному выполнялась экстренная лапаротомия с остановкой кровотечения.

При выполнении ЭГ использовали преимущественно аргоноплазменную коагуляцию, в ряде случаев в комбинации с обкалыванием кровоточащего дефекта спиртом или нанесением клея «Гемокомпакт». После остановки кровотечения пациентов переводили в хирургическое либо реаниматологическое отделение, где проводилась терапия, направленная на коррекцию гемодинамических расстройств с обязательным назначением гемостатических и антисекреторных препаратов.

Наиболее часто применяемыми Н2-блокаторами были ранитидин - ампулы 25 мг/мл, 2 мл (препараты Рантак и Ацилок), фамотидин - флаконы 20 мг (Квамател), ранитидин таблетки 150 мг (в том числе Рантак). Из ИПП в основном использовали омепразол в форме капсул 20 мг (Омез) и флаконов 40 мг (препараты Улкозол и Ультоп) (Табл.1)

Таблица 1  

Схемы антисекреторной терапии, применяемые в трех группах больных

Схемы АСТ назначали, исходя из данных эндоскопической картины и наличия препаратов.

Вторая часть исследования заключалась в ретроспективном фармакоэкономическом анализе проведенного лечения больных трех вышеуказанных групп. Для определения, применение какой группы антисекреторных препаратов при ОЯГДК является наиболее экономически выгодным, провели анализ прямых медицинских затрат (т.е. непосредственных расходов, связанных с оказанием медицинской помощи. При расчёте затрат использовали среднюю стоимость 1 койко-дня пребывания больного в реанимационном и хирургическом отделениях, стоимость антисекреторной терапии, а также стоимость хирургической операции на желудке и компонентов крови) и анализ эффективности затрат (поскольку у сравниваемых стратегий лечения ОЯГДК разные показатели эффективности и затрат). Критерием эффективности считали процент больных без рецидива кровотечения на фоне антисекреторной терапии в условиях стационара, поскольку безрецидивное течение напрямую зависит от интенсивности репарации кровоточивших язвенных дефектов и приводит к меньшим затратам, связанных с необходимостью хирургических и повторных эндоскопических манипуляций, лечения в условиях реанимационного отделения, переливаниях компонентов крови и т.д. В свою очередь, репарация язв наиболее активна при длительном гипоацидном состоянии в результате действия антисекреторного препарата. Доминирующей стратегией считалась та, у которой был наименьший показатель CER, рассчитанный по следующей формуле:

CER = DC ÷ Ef

где DC – прямые медицинские затраты на лечение 1 больного с ОЯГДК (стоимость госпитализации, хирургического вмешательства, переливания препаратов крови и медикаментозного лечения);

Ef –  эффективность, выраженная в % больных  без рецидива кровотечения на фоне антисекреторной терапии в условиях стационара.

Результаты: в зависимости от группы получаемого антисекреторного препарата, проанализированы основные показатели эффективности лечения ОЯГДК: 1. Число повторно выполненных эндогемостазов в первой и второй группах отличается незначительно и составляет соответственно 9,3% и 10,8%. В третьей группе этот показатель равен 2% (p<0,05).

2. Эффективность однократно выполненного (первичного) эндогемостаза в первой группе составила 86,1%, во второй 98%, а в третьей 96,2%, т.е. была выше в группах больных, получавших ИПП в комбинации либо в виде монотерапии.

3.     Продолжительность лечения в хирургическом и реанимационном отделениях. Продолжительность госпитализации в группе комбинированной терапии (16,6 дней) была статистически значимо выше, чем в группах монотерапии Н2-блокаторами (13,5 дн.) и ИПП (13,1 д.) (p< 0,01). Наиболее длительное лечение в условиях реанимационного отделения было у больных в группе лечения Н2-блокаторами (3,2 дн.). Не выявлено существенных различий между группами комбинированной терапии и терапии ИПП в длительности нахождения в реанимации.

4.   Потребность в гемотрансфузионной терапии. Переливание крови и ее препаратов в группах пациентов, получавших Н2-блокаторы и комбинацию Н2-блокаторов и ИПП, потребовалось соответственно 45,3% и 51% больных. В группе пациентов, пролеченных ИПП, этот показатель оказался в 2 раза меньше (22,6%) и был статистически значимо ниже, чем в группе монотерапии H2-блокаторами и комбинированной терапии (p<0,001).

5.   Частота рецидива и хирургическая активность. В группе получавших ИПП имел место 1 (1%) рецидив кровотечения, а в группах пациентов, получавших Н2-блокаторы и комбинацию Н2-блокаторов и ИПП, рецидив возник у 13 (15,1%) и у 9 пациентов (6,1%) соответственно. Различия между группой пациентов, получавших ИПП, и группами, получавшими H2-блокаторы и комбинированную терапию, были статистически значимы (p = 0,003 и 0,049 соответственно).

6.    Летальность в группе пациентов, получавших Н2-блокаторы, составила 4,6% (4 пациента) и была статистически значимо выше, чем в группе пациентов, получавших ИПП, в которой смертей не было (p = 0,033). . В группе больных, пролеченных Н2-блокаторами и ИПП, умерло двое (1,36%), из них один - от кровопотери. Не выявлено статистически значимых различий в летальности между группой комбинированной терапии и группами монотерапии (p > 0,05).

Результаты фармакоэкономического анализа

Анализ прямых медицинских затрат показал, что несмотря на то, что средняя стоимость антисекреторной терапии 1 больного ингибиторами протонной помпы выше, чем средняя стоимость Н2-блокаторов и комбинированного лечения, общие затраты на лечение в 3 группе были ниже, чем в 1 и 2 группах (Табл.2).

Таблица 2  

Прямые затраты в трёх группах

Анализ эффективности затрат.

Наиболее экономически выгодной стратегией считается та, которая имеет наименьший коэффициент эффективности затрат (CER). ФЭА демонстрирует, что наименьший CER, рассчитанный на 1 больного, составил 133 844 руб. при лечении ИПП. Наибольший СЕR составил 200 900 руб. в группе лечения Н2-блокаторами. Таким образом, антисекреторная терапия в виде монотерапии Н2-блокаторами была наименее экономически эффективна.

Данные ФЭА показывают, что ИПП имеют наименьший коэффициент эффективности затрат, несмотря на более высокую среднюю стоимость препаратов на 1 больного. Поэтому применение ИПП при ОЯГДК является наиболее экономически выгодным по сравнению с применением Н2-блокаторов и комбинаций Н2-блокаторов и ИПП.

Выводы:

1.     В комплексном лечении ОЯГДК монотерапия ингибиторами протонной помпы является наиболее эффективной по сравнению с монотерапией Н2-блокаторами и комбинаций Н2-блокаторов и ингибиторов протонной помпы, статистически значимо снижая количество рецидивов кровотечения и летальность (p<0,05). Пациентам в группе монотерапии ИПП потребовалось меньше повторных эндоскопических гемостазов (p<0,05); реже и в меньшем объеме потребовалось переливание компонентов крови (p<0,05).

2.        Применение монотерапии ИПП в комплексном лечении больных с острыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями является наиболее экономически целесообразным по сравнению с лечением Н2-блокаторами и комбинацией Н2-блокаторов и ИПП, способствуя уменьшению прямых затрат и минимизируя коэффициент эффективности затрат.