23 февраля 2016г.
Частота критической ишемии нижних конечностей составляет 500-1000 случаев на 1 миллион населения в год (TASC II, 2007). Успех лечения гнойно-некротических осложнений критической ишемии нижних конечностей зависит от возможности восстановления перфузии тканей. Однако, при диффузном или дистальном типе поражения сосудов, которое встречается у 54% больных, оперативное лечение в виде дистального шунтирования не представляется возможным. Альтернативной малотравматичной методикой восстановления кровотока в нижних конечностях является транслюминальная баллонная ангиопластика.
Цель: изучить результаты применения баллонной ангиопластики у больных с осложнениями критической ишемии нижних конечностей.
Материалы и методы: Обобщен опыт применения баллонной ангиопластики артерий подколенно- берцового сегмента у 21 больного с гнойно-некротическими осложнениями критической ишемии нижних конечностей, проходившего лечение в БСМП г. Краснодара с сентября 2014 по март 2015 года. В группу сравнения вошли 27 пациентов, которым в период с 2012 по 2013 год были выполнены операции дистального шунтирования реверсированной аутовеной. Средний возраст пациентов в группах составил 68,2±3,4 года. Соотношение мужчин и женщин было 3:1. Из 48 больных обеих групп у 31 (64,6%) причиной критической ишемии конечности служил нейроишемическй синдром диабетической стопы у 17 (35,4%) выявлено сочетание атеросклероза и сахарного диабета 2 типа. Для уточнения уровня поражения и степени ишемии в комплексе обследования применяли УЗДГ артерий нижних конечностей с определением лодыжечно-плечевого индекса и стандартных скоростных показателей кровотока, определение транскутанного напряжения кислорода. Всем больным выполнялась ангиография на ангиографе «Siemens»™.
Результаты и обсуждение: У всех пациентов в обеих группах выявлена IIIБ – IV степень ишемии по Фонтейну – Покровскому. Показатели ЛПИ в основной группе составили - 0,38±0,05 ед., контрольной - 0,37±0,04 ед., ТсРО2 в основной - 27,7±0,4 мм.рт.ст., в контрольной - 28,2±0,4мм.рт.ст. Гнойно-некротические осложнения критической ишемии в большинстве случаев были представлены акральными некрозами пальцев и дистальных отделов стопы, гнойными дактилитами с пограничными флегмонами стопы.
Баллонная ангиопластика у 20 больных выполнена трансфеморальным доступом, в 1 наблюдении применялся контрлатеральный трансфеморальный доступ. Показаниями к баллонной ангиопластике служили гемодинамические значимые (70% и более просвета артерии) стенозы артерий берцового сегмента подтвержденные данными УЗДГ и ангиографии. В послеоперационном периоде у 20 пациентов (95,2%) отмечено значительное улучшение в течении критической ишемии. Средний прирост показателей транскутанного напряжения кислорода составил 29,2±3,2%, показатели ЛПИ увеличились до 0,49±0,03. У 19 (90,4%) больных путем этапных хирургических обработок удалось сохранить опорную функцию конечности. Осложнения в виде отслойки интимы и острого тромбоза, которые привели к необходимости ампутации конечности, отмечены у 1 (4,8%) больного. Еще в одном наблюдении (4,8%) ампутация была выполнена по причине прогрессирования гнойно-некротического процесса выше уровня голеностопного сустава. В контрольной группе пациентов непосредственно после операции прирост показателей транскутанного напряжения кислорода составил 36,9±2,7%, а ЛПИ увеличился до 0,52±0,06. В течение ближайших двух недель после операции дистального шунтирования реверсированной аутовеной осложнения в виде тромбоза шунта отмечены у 11 (40,7%) пациентов, что в 9 (33,3%) случаях привело к прогрессированию критической ишемии и вынужденной ампутации с потерей опорной функции конечности. Всего в контрольной группе наблюдения неудовлетворительные результаты лечения отмечены у 12 (44,4%) больных. Операционная летальность в контрольной группе составила 11,1%.
Выводы.
1. Результаты применения баллонной ангиопластики в виде улучшения показателей магистрального кровотока сопоставимо с результатами операций дистального шунтирования реверсированной аутовеной.
2. Низкая частота осложнений баллонной ангиопластики и значительные преимущества этой методики (проведение под местной анестезией и отсутствие общего обезболивания, малотравматичный доступ) свидетельствуют в пользу выбора этого метода лечения у больных с гнойно-некротическими осложнениями критической ишемии нижних конечностей.
