21 апреля 2017г.
Несмотря на успехи, достигнутые в последнее десятилетие в стоматологии, вопрос о качественном эндодонтическом лечении до сих пор остается открытым. Многочисленные исследования, проведенные в самых разных уголках мира и посвященные оценке прогноза эндодонтического лечения, указывают на то, что, в общем и целом, благоприятный исход лечения наблюдается в 90% случаев. [1, 4].
На сегодняшний день также имеются достаточно четкие данные относительно значения, а также влияния различных биологических и технологических факторов на исход эндодонтического лечения. Технические аспекты эндодонтического лечения оказывают непосредственное влияние на его исход.
Ряд исследований указывает на то, что инфицирование корневого канала в момент его обтурации снижает эффективность эндодонтического лечения на 10-20% [1]. В подавляющем большинстве случаев неблагоприятный результат эндодонтического лечения бывает связан с присутствием микроорганизмов в системе корневого канала и/или периапикальных тканях. В ряде исследований зубов, удаленных после неудачного эндодонтического лечения, выявленно наличие в каналах и дентине всех этих зубов бактериальных клеток [1, 4]. Аналогичным образом, во всех периапикальных гранулемах, не поддающихся консервативному эндодонтическому лечению зубов, были обнаружены анаэробные микробные штаммы [1]. Несомненным остается одно: перед пломбированием любая инфекция, присутствующая в корневом канале, должна быть устранена. Однако эти же данные подчеркивают не только важность герметичной обтурации корневого канала по всей длине, а также не обходимость качественной изоляции пломбировочного материала в канале от кариозной полости.
Все исследователи сходятся во мнении, что стандарты пломбирования корневых каналов имеют решающее значение с точки зрения исхода эндодонтического лечения [1, 4]. Во всех зубах, и в первую очередь в зубах с интактным периодонтом, особое внимание следует уделить расположению пломбировочного материала относительно апикального отверстия. Негерметичное пломбирование канала ухудшает прогноз лечения на 20% [1]. Недопломбирование корневого канала может возникать в результате неправильного определения рабочей длины, недостаточного расширения канала, ошибок при технике его заполнения, неправильном подборе размера филлера (гуттаперчевого штифта) [4]. Большое значение имеет знание и владение методикой пломбирования.
В современной стоматологии для обтурации используют множество различных способов: метод одного штифта; методики латеральной и вертикальной конденсации, пломбирования химически размягченной гуттаперчей, термомеханическое уплотнение гуттаперчи; обтурация канала гуттаперчей, вводимой с помощью шприца; метод введения гуттаперчи на носителе и т.д. Но не все эти методы обеспечивают тщательную трехмерную обтурацию системы корневого канала зуба, включая открытые дополнительные каналы, множественные ответвления, изгибы, расширения и сужения канала [2, 3].
Несомненное преимущество на сегодняшний день имеет трехмерная обтурация корневых каналов горячей термопластифицированной гуттаперчей [2]. Этот метод наиболее быстрый для достиж ения качественного пломбирования корневых каналов. Метод позволяет получить превосходный апикальный контроль и полную обтурацию всего корневого канала, включая дополнительные каналы, и, практически, исключает возможность проникновения инфекции после пломбировки. Кроме того при таком пломбировании достигается качественная обтурация латеральных каналов, с минимальным риском фрактуры корня.
В отделении терапевтической стоматологии с кабинетами пародонтологии, эндодонтии и лечения заболеваний слизистой оболочки рта №2 АУ «Республиканская стоматологическая поликлиника» Минздрава Чувашии (г. Чебоксары) обтурация каналов зубов осуществляется современной трехмерной методикой пломбирования системой BeeFill (VDW) с применением силлера АH plus.
Прибор «BeeFill 2in1» является интегрированным обтурационным устройством с наконечниками, которые используются для этапов Downpack (Pack) и Backfill (Fill) корневых каналов. Наконечник Pack предназначен для разогрева штопферов, которые нагревают и размягчают гуттаперчевые маст ер-конусы и прижигают их. На данном этапе формируется апикальная пломба. Наконечник Fill предназначен для нагрева и ввода гуттаперчи в очищенный и сформированный канал из одноразовых картриджей. На данном этапе врач проводит последовательное введение разогретой гуттаперчи в канал и конденсацию ее в вертикальном направлении плаггером. В зависимости от стоящей задачи врач либо используем технику «Back fill» для заполнения верхних 2/3 канала, либо оставляем это пространство для изготовления штифтовых конструкций или культевых вкладок.
Для оценки качества пломбирования каналов вне зависимости от метода обтурации в АУ «Республиканская стоматологическая поликлиника» Минздрава Чувашии используется радиовизиограф. Этот метод рентгенологического исследования позволяет оценить плотность заполнения каналов материалом, нахождение материала по отношению к анатомической верхушке корневых каналов, гомогенность обтурации.
В период с 2015 по 2017 годы мной проведен анализ результатов выполненного эндодонтического лечения 62 зубов по поводу пульпита (К04.0) с пломбированием каналов системой BeeFill с применением силлера АH plus. После завершения эндодонтического лечения коронковая реставрация с применением композитной реставрации выполнена 55 % случаев (34 зуба), с применением культевых штифтовых вкладок и металлокерамических коронок в 37% случаев (23 зуба), с применением керамических вкладок ˗ 8% случаев (5 зубов). Отдаленные результаты оценивались через 3 и 6 месяцев после лечения.
Анализ непосредственных результатов обтурации каналов прибором «BeeFill» показал, что метод позволяет успешно пломбировать каналы с кривизной более 45 градусов, заполнять апикальные дельты и латеральные каналы. Оценка ближайших результатов лечения с применением техники обтурации прибором «BeeFill» показал, что только 5 пациентов (8% случаев) отмечали умеренную болезненность или дискомфорт после пломбирования каналов. Болевые явления исчезли у большинства пациентов через 2 ˗ 3 суток после обтурации без применения обезболивающих средств.
Данные полученные в ходе наблюдения за пациентами после эндодонтического лечения зубов с пломбированием каналов системой BeeFill с применением силлера АH plus показали, что в 98% случаев были достигнуты оптимальные результаты эндодонтического лечения. При контрольн ом осмотре через 6 месяцев после проведенного лечения 88,7% пролеченных зубов имели рентгенологические признаками качественной обтурации корневых каналов без признаков периодонтальной патологии. Необходимо отметить, что качественное восстановление коронковой части зуба может улучшить прогноз лечения в зубах с негерметично запломбированными корневыми каналами. Так у 4 зубов (6,5%) с погрешностями в пломбировании (поры в области апикальной пломбы), но с герметичными коронковыми реставрациями признаков периодонтальной патологии при контрольных осмотрах через 6 месяцев не выявлено. Наихудшие результаты были получены в зубах с негерметично запломбированными корневыми каналами и некачественными коронковыми реставрациями ˗ 4,8% (3 зуба). Рентгенологически выявлены признаки деструкции костной ткани в области верхушек корней зубов были обнаружены уже через 3 месяца после эндодонтического лечения и постановки коронковой реставрации.
Выводы. Метод трехмерной обтурации корневых каналов прибором «BeeFill» в нашей практике демонстрирует высокую клиническую надёжность. Использование этого метода позволяет добиться рентгенологически равномерного гомогенного заполнения корневого канала. С высокой частотой регистрируется обтурация пломбировочным материалом боковых и дополнительных каналов. Реже наблюдается такое осложнение, как выведение пломбировочного материала за апикальное отверстие. К достоинствам техники трехмерной обтурации корневых каналов системой BeeFill также можно отнести быстрое проведение манипуляции при минимальном наборе инструментов и стабильное качество пломбировки с предсказуемым отдаленным результатом.
Список литературы
1. Клиническая эндодонтия / Лейф Тронстад ; Пер. с англ.; Под ред. проф. Т.Ф. Виноградовой. – 2-е изд. – М. : МЕДпресс-информ, 2009. – 288 с.
2. Луницина, Ю.В. Сравнительная оценка эффективности различных методик пломбирования корневых каналов зубов. / Ю.В. Луницина, И.Е Зубова // Проблемы стоматологии. – 2015. – № 2. – С. 9-12.
3. Панфилов, П.Е. Оценка качества обработки корневых каналов зубов, подвергнутых повторному эндодонтическому лечению методом оптической металлографии / П.Е. Панфилов, С.С. Григорьев, А.А. Курищев // Проблемы стоматологии. – 2013. – №5. – С. 18-20.
5. Пихур, О.Л. Современные подходы к эндодонтическому лечению зубов (учебное пособие). / О.Л. Пихур, Д.А. Кузьмина, А.В. Цимбалистов. – СПб.: СпецЛит, 2013 – 232 с.
