09 мая 2016г.
Аннотация
Цель статьи заключается в изучении основных особенностей остеопороза во взаимосвязи с зубочелюстной системой. При написании статьи использовалась обзорная литература. С помощью нее были выявлены основные методы диагностики, лечения и профилактики заболевания.
Ключевые слова: остеопороз; кость; терапия; денситометрия; челюсти.
THE STUDY OF THE MANIFESTATIONS OF OSTEOPOROSIS IN THE ORAL CAVITY
Doroganova E.A., Podbereznaya A.A., Yakovleva V.S. Year 5 students,
Orthopaedic Dentistry Department, Institute of Medicine, Belgorod National Research University, Belgorod Thesis Advisor: Rizhova I.P., Doctor of Medical Sciences
Summary:
The purpose of this article is to examine the main features of osteoporosis in conjunction with the teeth-jaw system. A plethora of scientific literature sources were used while doing this research work. They helped to detect some basic diagnostic techniques of this very disease as well as its ways of prevention and treatment.
Key words: osteoporosis; bone, therapy; densitometry; jaws Актуальность.
Остеопороз- метаболическое заболевание костной системы, которое характеризуется снижением минеральной плотности ткани костей с одновременным изменением ее количества и микроархитектоники [23].
По данным ВОЗ остеопороз занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности населения. В России по показателям денситометрии остеопороз выявляется в основном в возрасте 50 лет и старше, представители данных возрастных групп являются основными кандидатами на протезирование с опорой на имплантаты. Актуальность проблемы обусловлена высокой распространенностью патологии, сложной клинической картиной и диагностикой [26].
Цель исследования:
Изучить признаки проявлений остеопороза в полости рта. Материалы и методы:
Для достижения поставленной цели были взяты материалы из различных источников (публикации, статьи, монографии, клинические базы), и проведена научно-исследовательская работа по изучению признаков остеопороза у населения среди стоматологических больных.
Влияние системного остеопороза на состояние полости рта
Первичным называют остеопороз, развивающийся как самостоятельный процесс, носящий системный характер и не связанный с каким-либо заболеванием, влиянием медикаментов и факторов внешней среды [6].
Вторичные остеопорозы имеют конкретный этиологический фактор и могут быть подразделены на 3 большие группы [11]: остеопороз, связанный с основным заболеванием; возникающий вследствие приема медикаментов; развивающийся на фоне основного заболевания и терапии, способствующей его развитию.
Основные симптомы остеопороза — боли в поясничном и крестцовом отделах позвоночника, в области тазобедренных суставов; возможны боли в области голеностопных суставов, ребрах, костях таза. Происходит изменение осанки больного, появление сутулости, «позы просителя». Наиболее демонстративными симптомами остеопороза являются переломы костей [2].
По химическому составу и строению костная ткань челюстей мало отличается от других костей скелета. Однако в альвеолярной кости процессы внутренней перестройки протекают быстрее, чем в других костях скелета. В норме высота альвеолярного гребня поддерживается физиологическим равновесием между формированием и резорбцией кости, которые регулируются не только системными, но и местными факторами [1,4,16].
При изменении функциональной нагрузки на зубочелюстной аппарат, нагружаемые трабекулы и структуры максимально усиливаются, в то время как при отсутствии нагрузки костные перекладины истончаются, и кость рассасывается (закон Вольфа). Исследования показали, что даже в случаях дефицита кальция функциональные нагрузки могут контролировать массу кости [8].
Взаимосвязь между системным остеопорозом, понижением костной массы челюстей, потерей зубов и факторами риска для этих условий обнаружил M. Jeffcoat. Есть также данные о том, что лечение, направленное на повышение минеральной плотности кости, например заместительная гормональная терапия или назначение бисфосфонатов, способствует сохранению зубов и замедляет потерю альвеолярной кости [20].
Исследования L. Birkenfeld и соавт. демонстрируют положительную корреляцию между системным снижением массы костной ткани и степенью резорбции альвеолярной кости. Назначение эстрогенов оказывает такое же влияние на челюстную кость, как и на другие участки скелета [13].
В проведенном исследовании M. Tezal и J. Wactawski-Wende, в которое были включены 70 женщин в возрасте от 51 года до 78 лет, выявлено, что уменьшение костной массы скелета коррелировало с уменьшением высоты межзубных костных перегородок, снижением прикрепления десны. Результаты исследования позволили авторам заключить, что постменопаузальный остеопороз является фактором риска развития заболеваний пародонта, а потеря альвеолярной высоты и число зубов, утраченных женщинами в постменопаузе, зависят от степени остеопении [5].
Соотношения между системным остеопорозом и пародонтальным статусом исследовали J. Mattson и соавт. и наблюдали у некоторых пациентов зависимость между уменьшением массы нижнечелюстной кости и потерей зубов, у других же такой корреляции не выявлено [21].
В работах T. Balshi и G. Wolfinger указано, что при остеопорозе не только происходит потеря костной массы опорного скелета, но и быстро снижается плотность челюстных костей. В некоторых исследованиях установлено, что лечение остеопороза улучшает состояние тканей пародонта [14].
E. Krall и M. Reddy, установили, уменьшенная МПКТ при остеопорозе как у мужчин, так и у женщин является фактором риска развития пародонтита. Препараты, применяющиеся для лечения остеопороза, оказывают благоприятное воздействие и на состояние полости рта [9, 17].
Ряд исследований проанализировал M. Jeffcoat, пытаясь определить связь между потерей костной массы челюстей и остеопорозом. В 13 из 15 исследований определялась положительная корреляция между системной потерей костной массы и потерей костной массы челюстей [22].
В результате исследований M. Amorim и соавт. установили, что нет никакой ассоциации между системным остеопорозом и денситометрическими параметрами качества кости нижней челюсти [15]. Работы W. Becker показали, что простая визуальная оценка качества кости на участке размещения имплантата может быть более информативной для прогноза остеоинтеграции имплантата, чем показатели минеральной плотности, полученные при исследовании костей периферического скелета [3].
E. Kaye считает, что остеопороз и болезни пародонта объединены несколькими общими факторами риска: пожилым возрастом, курением, недостаточным потреблениием кальция и витамина D. Автор поддерживает мнение, что остеопороз независимо от пародонтита вызывает снижение высоты альвеолярной кости, а медикаментозная терапия остеопороза способствует сохранению альвеолярной костной массы [18].
Данные F. Sanfilippo и A. Bianchi подтверждают, что старение и недостаток эстрогенов оказывают отрицательное влияние на сохранение зубов и остаточную резорбцию альвеолярного гребня. Однако авторы подчеркивают, что изменение морфологической структуры беззубой верхней челюсти происходит главным образом из-за механических факторов в результате изменения ее функции [10].
L. Choel и соавт. оценивали МПКТ перед размещением имплантатов. По их данным, кортикальная и трабекулярная кость нижних челюстей у женщин более чувствительны к системным влияниям, тогда как у мужчин — к местным воздействиям. Это согласуется с данными о корреляции между остеопорозом и потерей костной массы челюстей [12].
Таким образом, по данным литературы, резорбтивные процессы, сопровождающие остеопороз, вызывают изменения не только в костях опорного и периферического скелета, но и в структуре костной ткани челюстей.
Выявлена взаимосвязь между постменопаузальным остеопорозом и заболеваниями пародонта. Установлено непосредственное влияние системного остеопороза на состояние зубочелюстной системы, поскольку костная ткань альвеолярного гребня, как и скелета, высокочувствительна к гормональным регулирующим и контролирующим механизмам организма [26]. Исследованиями стоматологов и остеологов определена значимая роль гипоэстрогенемии у женщин в постменопаузальном периоде в развитии системного остеопороза и патологических процессов в пародонте. Из этого следует, что стоматологам необходимо более тесно работать со специалистами по остеопорозу в вопросах профилактики, диагностики и лечения этого заболевания [7].
Для диагностики остеопороза используют двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию (DXA, dual-energy X-ray absorbtiometry), количественную компьютерную томографию (ККТ), рентгенографию костно- суставной системы.
Показания для проведения оценки МПК [19]: женщины в возрасте 65 лет и старше; женщины в постменопаузе в возрасте до 65 лет с факторами риска переломов; мужчины в возрасте 70 лет и старше; мужчины моложе 70 лет c факторами риска переломов; взрослые, перенесшие остеопоротические переломы (переломы при низком уровне травмы); взрослые с заболеваниями или состояниями, ассоциирующимися с низкой костной массой или костными потерями; взрослые, принимающие медикаментозные препараты, которые ассоциируются со снижением костной массы или костными потерями; любой пациент, которому планируется лечение остеопороза; любой пациент, которому проводится терапия остеопороза, для оценки эффекта лечения.
В кортикальной костной ткани коротких и длинных трубчатых костей остеопороз проявляется уменьшением толщины кортикальной кости и расширением костномозговых пространств за счет типичной для первичного ОП костной резорбции. Наружный контур метадиафизов трубчатых костей при первичном остеопорозе всегда имеет четкие ровные границы [23].
Общие принципы лечения остеопороза подразделяются на: этиотропный, симптоматический, патогенетический.
Этиотропная терапия предполагает лечение основного заболевания при вторичном остеопорозе. Симптоматические методы терапии являются обязательными при лечении и профилактике остеопороза. Они включают проведение различных школ, образовательные программы, максимальное воздействие на модифицируемые факторы риска, отказ от вредных привычек, физические упражнения по специальной программе, разработанной для больных с остеопорозом. К этой группе относятся применение обезболивающих препаратов в периоды обострения болевого синдрома, массаж и хирургические методы лечения переломов [26].
Ряд авторов относят к симптоматической и терапию препаратами кальция.
Задачей патогенетического лечения является восстановление нормального процесса костного ремоделирования, в том числе подавление увеличенной костной резорбции и стимуляция сниженного костеобразования[24]. Основным эффектом, ожидаемым при назначении препаратов, является увеличение или стабилизация МПК, улучшение качества кости и снижение частоты новых переломов, что в итоге приведет к снижению выраженности болевых ощущений, повышению двигательной активности и улучшению качества жизни. Лечение остеопороза проводится в виде как моно-, так и комбинированной терапии в зависимости от этиологии, степени выраженности ОП и соматического статуса [27].
Патогенетическая терапия предусматривает прием препаратов: замедляющих костную резорбцию: бисфосфонаты, селективные модуляторы эстрогенных рецепторов, эстрогены, эстроген-гестагенные препараты; преимущественно усиливающих костеобразование: ПТГ; оказывающих многостороннее действие на костную ткань: витамин D и его активные метаболиты, остеогенон, оссеин-гидроксиапатитный комплекс; солей кальция: применяются в составе комбинированной терапии либо для первичной профилактики остеопороза [25].
Выводы:
В ходе исследования изучили признаки проявления остеопороза в полости рта. В работе врача стоматолога большое значение имеет профилактика развития остеопороза, которая включает в себя: выявление пациентов с признаками заболевания остеопорозом; направление таких пациентов на обследование к врачу — специалисту и их лечение. Только комплексный подход к лечению данной патологии может оказать положительный эффект на зубочелюстную систему.
Список литературы
1. Payne J.B., Reinhardt R.A., Nummikoski P.V., Patil K.D. Longitudinal alveolar bone loss in postmenopausal osteoporotic/osteopenic women. Osteoporos Int 1999; 10: 34—40.
2. Ригглз Б.Л., Мелтон Л.Д. Остеопороз. Этиология, диагностика, лече- ние. Пер. с англ. Ст-Петербург: Невский диалект 2000; 560.
3. Becker W., Hujoel P.P., Becker B.E., Willingham H. Osteoporosis and implant failure: an exploratory case-control study. J Periodontol 2000; 71: 4: 625—631.
4. Birkenfeld L., Yemini M., Kase N.G., Birkenfeld A. Menopause-related oral alveolar bone resorption: a review of relatively unexplored consequences of estrogen deficiency. Menopause 1999; 6: 2: 129—133.
5. Wactawski-Wende J. Periodontal diseases and osteoporosis: association and mechanisms. Ann Periodontol 2001; 6: 1: 197—208.
6. Родионова С.С., Рожинская Л.Я., Марова Е.И. Остеопороз: патогенез, диагностика и лечение. Регионарная организация врачей и ученых по изучению проблем, связанных с остеопорозом. М 1997; 1—43.
7. Diane Z. Dodd, Dorothy J. Rowe, The Relationship Between Postmenopausal Osteoporosis and Periodontal Disease, ADHA, February, 2014.
8. Nasu M., Amano Y., Kurita A., Yosue T. Osseointegration in implantembedded mandible in rats fed calcium- deficient diet: a radiological study. Oral Dis 1998; 4: 84—89.
9. Krall E.A. The periodontal-systemic connection: implications for treatment of patients with osteoporosis and periodontal disease. Ann Periodontol 2001; 6: 1: 209—213.
10. Sanfilippo F., Bianchi A.E. Osteoporosis: the effect on maxillary bone resorption and therapeutic possibilities by means of implant prostheses — a literature review and clinical considerations. Int J Periodont Rest Dent 2003; 23: 5: 447—457.
11. Марова Е.И. Классификация остеопороза. Остеопороз и остеопатии 1998; 1: 8—12.
12. Choël L., Duboeuf F., Bourgeois D. et al. Trabecular alveolar bone in the human mandible: a dual-energy x-ray absorptiometry study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003; 95: 3: 364—370.
13. Birkenfeld L., Yemini M., Kase N.G., Birkenfeld A. Menopause-related oral alveolar bone resorption: a review of relatively unexplored consequences of estrogen deficiency. Menopause 1999; 6: 2: 129—133.
14. Balshi T.J., Wolfinger G.J. Management of the posterior maxilla in the compromised patient: historical, current, and future perspectives. Periodontol 2003; 33: 67—81.
15. Amorim M.A., Takayama L., Jorgetti V., Pereira R.M. Comparative study of axial and femoral bone mineral density and parameters of mandibular bone quality in patients receiving dental implants. Osteoporos Int 2006; 17: 10: 1494—1500.
16. Hildebolt C.F. Osteoporosis and oral bone loss. Dentomaxillofac Radiol 1997; 26: 3—15.
17. Reddy M.S. Oral osteoporosis: is there an association between periodontitis and osteoporosis? Cmpend Contin Educ Dent 2002; 23: 10 (Suppl): 21— 28.
18. Kaye E.K. Bone health and oral health. J Am Dent Assoc 2007; 138: 5: 616—619.
19. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. Osteoporosis: prevention, diagnosis and treatment. JAMA 285: 785–795.
20. Jeffcoat M.K. Osteoporosis: a possible modifying factor in oral bone loss. Ann Periodontol 1998; 3: 1: 312—321.
21. Mattson J.S., Cerutis D.R., Parrish L.C. Osteoporosis: a review and its dental implications. Compend Contin Educ Dent 2002; 23: 11: 1001—1014.
22. Jeffcoat M.K. The association between osteoporosis and oral bone loss. J Periodontol 2005; 76: 11 (Suppl): 2125—2132.
23. Рожинская Л.Я. Системный остеопороз (патогенез, диагностика, лечение). М: Крон-Пресс 1996; 194.
24. Лебеденко И.Ю. Анализ распределения нагрузок и вероятности необратимых изменений в костных тканях челюсти при ортопедическом лечении с использованием дентальных внутрикостных имплантатов. Институт стоматологии 2002; 2: 44—48.
25. Sidiropoulou-Chatzigiannis S., Kourtidou M., Tsalikis L. The effect of osteoporosis on periodontal status, alveolar bone and orthodontic tooth movement. A literature review. J Int Acad Periodontol 2007; 9: 3: 77—84.
26. NIH Consensus Development Conference on Osteoporosis: Prevention, Diagnosis and Therapy. — JAMA, 2000.— № 287. — 785–795.
27. Knezović Zlatarić D., Pandurić J., Korsić M., Dodig D. Assessment tools in early detection of osteoporosis in dentistry. Arh Hig Rada Toksikol 2007; 58: 1: 33—39.
