08 мая 2016г.
По определению ВОЗ (1993 г.) системная красная волчанка (СКВ) – хроническая прогрессирующая полисистемная болезнь неизвестной этиологии с различными клиническими и лабораторными проявлениями вариабельностью течения и прогноза. В основе, которой лежат иммунологические нарушения, приводящие к чрезмерной продукции аутоантител, часть из которых вызывает цитотоксическое повреждение, другие участвуют в формировании иммунных комплексов и развитии иммунного воспаления. Заболеваемость СКВ колеблется в пределах 4–250 случаев на 100000 населения; приблизительно 90% всех больных составляют женщины [1,2]. СКВ наиболее часто развивается в репродуктивном возрасте, при этом во время беременности и в послеродовом периоде значительно возрастает риск обострения. Соотношение женщин и мужчин, страдающих СКВ, в среднем приближается к 6:1, а в постпубертатном периоде достигает 10:1. У лиц младше 15 и старше 65 лет половые различия в заболеваемости СКВ существенно меньше. Заболевание у мужчин дебютирует в более старшем возрасте. Средний возраст начала СКВ у мужчин, по данным Hochberg M., составлял 40,4 года против 31,8 лет у женщин. Отдельные авторы считают, что пик заболеваемости СКВ у мужчин приходится на возрастную группу 50–59 лет [1,2].
В связи с тем, что СКВ остается одной из наиболее тяжелых форм диффузных болезней соединительной ткани, существенно влияющей на качество и продолжительность жизни, целью нашей работы явилось, изучение частоты встречаемости заболеваний внутренних органов у больных СКВ. В основу нашей работы положены результаты ведения регистра больных СКВ в Воронежском регионе (Черных Т. М., 2000г.), который в настоящее время включает базу данных на 325 пациентов [2,5].
Проблема полового диморфизма сохраняет свою актуальность в рамках еще одного направления исследований в ревматологии – антифосфолипидного синдрома (АФС). Своеобразной моделью для изучения взаимосвязи аутоиммунитета и атеросклероза является иммунно-обусловленная тромбофелия, известная как антифосфолипидный синдром (АФС), к основным проявлениям которого относят венозные и артериальные тромбозы, тромбоцитопеиию, привычное невынашивание беременности, а также поражение центральной нервной системы и сосудов. Серологическими маркерами АФС являются антифосфолипидные антитела (аФЛ), представленные антителами, обусловливающими ложноположительную реакцию Вассермана (ЛПРВ), волчаночным антикоагулянтом (ВА) и антителами к кардиолипнну (аКЛ). АФС может быть первичным (ПАФС) или развиваться в рамках других ревматических заболеваний (РЗ), чаще системной красной волчанки (СКВ). Еще в ранних исследованиях был описан бимодальный характер смертности при СКВ - "ранняя" наиболее часто связана с активностью заболевания и присоединением вторичной инфекции, в то время как по мере увеличения продолжительности болезни одно из первых мест (примерно у трети пациентов) в структуре летальности занимает сердечно-сосудистая патология, обусловленная атеросклерозом и тромботическими осложнениями [3,5]. По данным проспективных исследований примерно у 10% пациентов с СКВ наблюдаются клинические проявления атеросклероза (стенокардия, инфаркт миокарда, поражение мозговых и периферических артерий), а на аутопсии атеросклероз выявляется более чем у половины пациентов. Субклинические формы заболевания (наличие бессимптомных атеросклеротических бляшек) регистрируются у 35-40% больных [3,4]. В недавних исследованиях было показано, что относительный риск развития атеросклероза при СКВ составляет 4,8 (по выявлению атеросклеротических бляшек в сонных артериях с помощью ультразвукового исследования) и (при изучении содержания кальция в коронарных артериях по данным электронно-лучевой компьютерной томографии) [4,2].
Как и другие аутоиммунные ревматические болезни, АФС чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин (соотношение 5:1). Частота первичного и вторичного АФС почти одинакова. Заболевание обычно дебютирует в среднем возрасте (около 35 лет), но может встречаться и позже. По данным Cervera R. и соавт., у 13% больных симптомы АФС появились в возрасте старше 50 лет. Для АФС, развившегося в пожилом возрасте, характерно преобладание мужчин, нередкое развитие инсульта и ишемической болезни сердца и низкая частота сетчатого ливедо [3,5].
В исследование включены 325 пациентов, из них 225 по данным персонифицированного регистра больных СКВ (разработанного в период 1989 - 2001 Т.М. Черных), и 100 пациентов наблюдавшихся в период 2003 - 2006 гг.: 57 больных с СКВ без АФС и 43 больных СКВ с АФС. Помимо тщательного клинического обследования пациентам проводилась электрокардиография, эхокардиография. Серологическими маркерами АФС были антикардиолипиновые антитела и волчаночный антикоагулянт. Статистическая обработка материала производилась пакетом Statistica 6.0 [3,4].
Критериям АФС соответствовали 38,7% больных. Сравнительный анализ групп больных в зависимости от наличия или отсутствия АФС выявил определенные закономерности. Тромбозы встречались только у больных с АФС: в 48,3% случаях – венозной и в 24,1% случаев – артериальной локализации с преобладанием тромбозов коронарных артерий. Частота тромбоцитопении (37,9%) была значительно выше у больных с АФС по сравнению с больными без АФС (2,2%), при этом в группе без АФС тромбоцитопения регистрировалась на фоне активности основного заболевания. Частота таких симптомов, как мигрень, судорожные припадки, хорея, поражение клапанного аппарата сердца и легочная гипертензия, у мужчин с АФС значительно превышала таковую у больных без АФС [3,4].
Полученные данные позволили сделать вывод, что у мужчин, страдающих СКВ, АФС является частым клинико–лабораторных симптомокомплексом, может наблюдаться в дебюте заболевания и характеризуется относительно высокой частотой коронарного тромбоза.
Что касается патологии сердечно-сосудистой системы, то по данным проспективных исследований, примерно у 10% больных СКВ наблюдаются клинические проявления атеросклероза: стенокардия, инфаркт миокарда, поражение мозговых или периферических артерий, а при аутотопсии атеросклероз выявляют более чем у половины пациентов [3,4].
По нашим данным частота различных пороков сердца при СКВ с АФС была достоверно выше (p<0,01) — у 24 (56 %) из 43 больных по сравнению с группой больных СКВ без АФС (32 %) из 57 пациентов. Активность СКВ в группе с АФС соответствовала средней степени активности по шкале SLEDAI- 19,8 ± 0,88 балла, во второй группе без АФС так же соответствовала средней степени активности по шкале SLEDAI- 19,4 ± 0,73 балла и достоверно не отличалась между группами. Изменения митральных створок и митральная регургитация определялись у 33 % больных СКВ без АФС, у 41 % больных СКВ с АФС (p< 0,05) и при этом выраженная митральная регургитация и пороки митрального клапана сердца достоверно чаще имели место как при первичном, так и при вторичном АФС по сравнению с группой больных СКВ без АФС. Утолщение аортальных створок среди больных СКВ с АФС встречалось достоверно чаще, чем в группе больных СКВ без АФС. Изменения трикуспидального клапана (его утолщение и регургитация разной степени выраженности) достоверно чаще (p<0,05) определялись у больных с АФС у 10 из 43 против 3 больных СКВ без АФС. В динамике у 2 больных СКВ с АФС отмечено прогрессирование клапанной патологии. У 5 больных с АФС и пороками сердца за 3года наблюдения были зарегистрированы повторные тромботические осложнения: у 2 — нарушение мозгового кровообращения, у 3 — тромбоз сосудов сетчатки глаз [3,4].
Таким образом, больные с СКВ особенно в сочетании с АФС представляют собой группу высокого риска в отношении развития атеросклероза и различными структурными изменениями клапанов сердца и регургитацией на них. И не смотря на то, что прогноз больных за последние несколько десятилетий значительно улучшился за счет ранней постановки диагноза, разумного использования иммуносупрессивных препаратов и доступности новых методов лечения при органном повреждении. Однако СКВ продолжает сохранять репутацию непредсказуемого и нередко фатального заболевания.
Список литературы
1. Ревматология. Учебное пособие / Под ред. Н.А. Шостак. - «Гэотар-Медиа», 2012
2. Социальная значимость ревматических болезней по данным регионального мониторинга. Черных Т.М. Научно-практическая ревматология. 2004. № 2. С. 102.
3. Факторы риска развития сердечно-сосудистой патологии у пациентов системной красной волчанкой. Черных Т.М., Карпенко Ю.Ю. Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2008. Т. 7.№ 3. С. 592-595.
4. Региональный регистр больных системной красной волчанкой. Черных Т.М., Карпенко Ю.Ю. Научно- практическая ревматология. 2006. № 2. С. 120a-120.
5. Персонифицированный регистр больных системной красной волчанкой. Черных Т.М. Научно-практическая ревматология. 2002. № 2. С. 108.
