КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЙ РИСК ПРИ ПОДАГРЕ

Сердечно-сосудистые осложнения (ИМ, инсульт, внезапная сердечная смерть), обусловленные ранним развитием и быстрым прогрессированием атеросклеротического поражения сосудов, - основная причина летальности при воспалительных ревматических заболеваниях (РЗ) [1–3]. Причины раннего развития атеросклероза при накоплении традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний: хроническое воспаление (единые воспалительные/ аутоиммунные механизмы, лежащие в основе патогенеза РЗ и атеросклероза); эндотелиальные дисфункции, побочные эффекты противоревматической терапии (прием НПВП, глюкокортикоидов); недостаточное внимание к профилактике сердечно-сосудистых осложнений со стороны врачей-ревматологов и пациентов. В последние годы активно обсуждается высокая смертность больных РЗ от сердечно-сосудистых катастроф. Установлено, что риск преждевременного развития и прогрессирования атеросклероза при РЗ выше, чем в популяции и ассоциируется наряду с традиционными факторами риска с активностью воспалительного процесса, а также проводимой лекарственной терапией [3]. Особенности сердечно- сосудистых осложнений, связанные с атеросклеротическим поражением сосудов, при РЗ следующие: множественное поражение венечных сосудов, ранние рецидивы острого коронарного синдрома, высокая частота безболевой ишемии миокарда и бессимптомного ИМ, высокая частота «субклинического» атеросклеротического поражения сосудов (35–50 % случаев). Традиционные факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений (АГ, дислипидемия, курение, гиподинамия, ожирение, инсулинорезистентность) при РЗ по частоте выявления схожи с общей популяцией [4].

В связи с актуальностью проблемы РЗ и ассоциативной с ними кардиоваскулярной патологии целью настоящих исследований явилось изучение частоты кардиоваскулярных ситуаций при подагре (П) по анализу историй болезни пациентов ревматологического отделения ГБУЗ РМ «МРКБ».

Материалом для исследования послужил ретроспективный анализ историй болезни 48 больных с диагнозом подагрический артрит (ПА). Среди больных были 3 женщины (6,2%) и 45 мужчин (93,8%) в возрасте от 29 до 65 лет. В ходе анализа обращали внимание на степень гиперурикемии (ГУ), наличие сопутствующих заболеваний, а также избыточной массы тела, частоты курения, употребления алкоголя, гипертензии, гликемии, отношения к физической активности, пристрастий в питании и др. Активность воспалительного процесса оценивали помимо клиники с учетом уровня СОЭ, СРБ, диспротеинемии, лейкоцитоза.

Ретроспективный анализ времени первичной диагностики и гендерных различий выявил, что дебют ПА в основном приходится на лиц трудоспособного возраста от 35 до 55 лет мужского пола (Рисунок 1). По многочисленным литературным данным, заболеваемость ПА в различных популяциях колеблется от 5 до 50 случаев на 1000 мужчин и 0,2 на 1000 женщин. Соотношение мужчин и женщин фертильного возраста составляет 19:1. Пик заболеваемости 40-50 лет у мужчин, 60 лет и старше у женщин. Считается, что 1-2% взрослых мужчин страдают П. Как известно, концентрация традиционных кардиоваскулярных факторов риска – курение, алкоголь, гиподинамия, физические и эмоциональные перегрузки – высока среди мужчин старше 40 – 50 лет [1,4]. Гендерные различия объясняются влиянием эстрогенов на канальцевую экскрецию уратов, что ведет к низкому уровню урикемии у женщин репродуктивного возраста. Только с началом менопаузы уровень мочевой кислоты (МК) в сыворотке крови у женщин приближается к таковому у мужчин соответствующего возраста. Также концентрация факторов риска П среди лиц мужского пола наиболее высокая: физические перегрузки, травмы, алкоголь, курение, пищевые пристрастия (мясные продукты, острая, соленая, копченая, перченая пища), стрессы, а также эпизоды резкой потери жидкости (воздействие жаркого климата, сауны), переохлаждения (охота, рыбалка и т.д.).

Мы проанализировали сочетание ПА с другой патологией, так как известно, что гиперурикемия (ГУ) ассоциируется с частым развитием ССЗ, АГ, СД 2-го типа, ожирением, дислипидемией [1, 5-9]. Неудивительно, что П и ГУ – состояния, для которых характерна наибольшая полиморбидность, особенно у больных пожилого и старческого возраста.

В исследуемой группе у 34 (78,8%) больных ПА сочетается с АГ. АГ, по различным данным, присутствует у 25-50% пациентов с П, не зависит от длительности болезни, однако частота умеренной АГ повышается с возрастом [1, 3, 7, 9-13]. Возникновение тяжелой гипертензии более свойственно больным с началом П во второй декаде жизни [3]. ГУ выявляется у трети больных с АГ, служит маркером поражения почек и ассоциируется с неблагоприятным прогнозом – увеличение смертности таких больных.

Давно известно, что у значительной части больных П определяется избыточная масса тела [1, 8-10], выявляются нарушения липидного обмена [4-6] (в частности, гипертриглицеридемия [7]), углеводного обмена (нарушение толерантности к глюкозе – НТГ или сахарный диабет типа 2 – СД 2-го типа) [5, 8], АГ [9]. Все перечисленные выше метаболические нарушения являются основными компонентами МС и встречаются у подавляющего большинства больных П. Анализируя эти компоненты МС у больных ПА в исследуемой группе выявлено, что избыточная масса тела (ИМТ>30) определяется у 28 (58,3%), СД 2-го типа – у 9 (18,8%), дислипидемия (гипертриглицеридемия) – у 32 (66,7 %), нефропатия (хронический пиелонефрит, МКБ) – у 14 (29,2 %) пациентов.

Известно, что ожирение ассоциировалось с П за много столетий до открытия мочевой кислоты. Уже тогда была отмечена явная связь заболевания с невоздержанностью в еде (Гален, 131–200 н.э.). В исследуемой группе только 4 больных (12%) имеют нормальную массу тела (ИМТ<25), 10 (29%) – избы-точную (ИМТ 25-30) и 20 (59%) – ожирение (ИМТ>30) (Рисунок 2).

В настоящее время проблема МС и связанных с ним обменных нарушений весьма актуальна. Распространенность в популяции МС, считающегося одной из основных причин развития ассоциированных с атеросклерозом сердечно-судистых заболеваний, достаточно высока. В отечественном исследовании, включавшем более 300 больных П, СД 2-го типа обнаружен почти у 20 %, АГ – более чем у 80 %, гипертриглицеридемия и снижение сывороточного уровня ХСЛВП – более чем у половины пациентов [10–13].

В нашем исследовании АГ встречается у 26 больных (76%). Данное отличие объясняется тем, что основную массу пациентов анализируемой группы составляют лица старше 46 лет, а известно, что частота умеренной АГ при П повышается с возрастом.

Также мы обращали внимание на наличие СД 2-го типа у больных с П. Как показали результаты, СД 2-го типа встречается у 6 пациентов (18%). Литературные данные по сочетанию П и СД 2-го типа разноречивы. Нарушения толерантности к глюкозе в разных исследованиях встречалось от 7 до 74% больных с П. Эпидемиологические исследования, проведенные в 60–х годах, не вы-явили связи между П и диабетом и между концентрациями МК и глюкозы. В дальнейшем это объяснялось урикозурическим эффектом глюкозы в высокой концентрации, что, по-видимому, обусловило низкий уровень мочевой кислоты у больных диабетом в этих исследованиях.

В анализируемой группе дислипидемия выявлена у 20 больных (59%). По данным литературы среди вариантов дислипидемий у больных П наиболее часто по сравнению с другими типами встречается гипертриглицеридемия (дислипидемия IV типа), которая выявляется у 25—60% пациентов. Среди ее причин — в том числе и генетическая детерминированность. В последние годы причинами нарушения липидного обмена при П называют в числе важных именно МС, при этом дислипидемия проявляется повышением уровня триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), снижением содержания ХС ЛПВП и аполипопротеина А1. Что и наблюдается у больных в исследуемой группе: так повышение уровня ТГ и ХС ЛПНП наблюдается у 20 и 17 больных соответственно (59% и 50%), а снижение содержания ХС ЛПВП – у 22 больных (65%). Эти метаболические нарушения тесно ассоциированы с атеросклерозом и рассматриваются как независимые факторы риска ССЗ, что, несомненно, делает П общемедицинской проблемой, для которой характерен высокий риск фатальных сердечно-сосудистых катастроф, связанных с атеросклерозом.

В нашем исследовании мы оценивали степень выраженности воспаления при П по лабораторным показателям. Как и при любом воспалении, при обост-рении П практически всегда отмечаются увеличение СОЭ, повышение уровня сиаловых кислот в крови, фибриногена, серомукоида, резко возрастает уровень СРБ. Так, в анализируемой группе у 27 больных было увеличение СОЭ (79%), у 26 – выявлялся СРБ (77%), диспротеинемия была у 20 пациентов (59%). Как известно, характер и степень воспаления находятся в прямой корреляции с развитием атеросклероза и кардиоваскулярных осложнений при П.

Проведенный анализ позволил сделать следующие выводы: 1) в исследуемой группе у 78,8 % больных ПА сочетается с АГ; 2) компоненты МС у больных ПА в исследуемой нами группе встречаются: избыточная масса тела (ИМТ>30) в 58 %, СД 2-го типа – в 18,8%, дислипидемия (гипертриглицеридемия и снижение сывороточного уровня ХСЛВП) – в 66,7 %, что ассоциируется с высоким риском кардиоваскулярных осложнений у этой категории больных; 3) у данной категории больных обнаружено сочетание двух и более традиционных ФР, что увеличивает вероятность возникновения атеросклероза и развития сердечно-сосудистых осложнений.

 

Список литературы

1.     Барскова В.Г. Метаболический синдром и кардиоваскулярные нарушения при подагре: автореф. дис. … д- ра мед наук. – М., 2006. – 40 с.

2.     Дидковский Н.А. Подагра: современный взгляд на  этиопатогенез и новые перспективы в лечении // Клиническая геронтология. – 2005. № 4. – С. 26–29.

3.     Елисеев М.С., Барскова В.Г. Нарушения углеводного обмена при подагре: частота выявления и клинические особенности // Тер. арх. - 2010. № 5. – С. 50–54.

4.     Елисеев М.С., Барскова В.Г., Насонов Е.Л. и др. Особенности подагры, протекающей с сахарным диабетом 2 типа // Клин геронтология, 2005. №4(11):- С. 7–13.

5.     Мухин Н.А. Подагра: лики болезни // Современная ревматология, 2007. №.1. – С.5-9.

6.     Насонова В.А., Барскова В.Г. Подагра. В руководстве для врачей: Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний / Под ред. В.А. Насоновой и Е.Л. Насонова. М.: Литтерра, 2007. – С. 188–200.

7.     Фоломеева О.М., Эрдес Ш.Ф., Насонова В.А. Ревматические заболевания у населения Российской Федерации в начале 21 века //Тер. арх., 2007. № 12. – С. 5-12.

8.     Шостак  Н.А.,  Аничков  Д.А.  Метаболический  синдром:  критерии  диагностики  и  возможности антигипертензивной терапии // РМЖ, 2002; №10(27). - С.58—61.

9.     Choi H.K., Ford E.S., Li C.Y. et al. Prevalence of the Metabolic syndrome in patients with gout: The Third National Health and Nutrition Examination Survey. Arthr Rheum 2007. № 57(1): - С. 109—115.

10. Ford E.S., Giles W.H., Dietz W.H. Prevalence of the Metabolic syndrome among US Adults. Findings from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA 2002. 287: 356–9.

11. Rho Y.H., Choi S.J., Lee Y.H. et al. The Prevalence of Metabolic Syndrome in Patients with Gout. J Korean Med Sci 2005. № 20: - С. 1029–33.

12. Sidiropoulos P.I., Karvounaris S.A., Boumpas D.T. Metabolic syndrome in rheumatic diseases: epidemiology, pathophysiology, and clinical implications. Arthr Res Ther 2008. №10: -С. 207—16.

13. Vazguez-Mellado J., Garsia C.G., Vazguez S.G. et al. Metabolic syndrome and ischemic heart disease in gout. J Clin Rheumatol 2004. №10(3): - С. 105–109.