21 апреля 2017г.
Ключевые слова: дети, тириоглобуллин, аутоиммунный тиреоидит, эутиреоз
Исследования последних лет, выполненные на крупных популяционных когортах детей и подростков, как за рубежом, так и в нашей стране, убедительно показывают, что аутоиммунный тиреоидит (АИТ) в течение первых двух десятилетий жизни не является редким заболеванием(1). Как и среди взрослых лиц, распространённость АИТ в возрасте до 15-18 лет подвержена определённым климато-географическим, расово-национальным, генетическим и половым колебаниям, у детей она составляет в младшем и школьном возрасте от 0,2-0,4 до 2-4%(3). При этом частота АИТ уже в детстве и юности примерно на порядок выше среди лиц женского пола: так, у девочек и девушек она находится на среднем уровне около 1%, а у мальчиков и юношей — 0,1%. Принципиальных различий в частоте заболевания у детей, проживающих в йодобеспеченных и йоддефицитных регионах планеты, не прослеживается, но имеется неоднократно проверенная прямая зависимость между уровнем потребления йода населением и долей случаев АИТ в структуре диффузного нетоксического зоба (ДНЗ) в детском и подростковом возрасте(4). Чем эффективнее налажена йодная профилактика и чем лучше обеспечение детей йодом, тем ниже распространённость йоддефицитного варианта эндемического зоба и относительно чаще среди причин зоба фигурирует АИТ. По данным различных авторов ( указать) факторами повышенного риска АИТ , особенно у девочек и девушек, являются:
1. Семейный анамнез, отягощённый по аутоиммунным тиреопатиям (диффузный токсический зоб, АИТ, аутоиммунная орбитопатия);
2. Неблагополучный преморбидный фон ребёнка , отягощённый по аутоиммунной соматической патологии (витилиго, очаговая алопеция, системная красная волчанка, гемолитическая анемия, аутоиммунные тромбоцитопатии, ревматоидный артрит, целиакия и т.п.) и/или по аутоиммунным эндокринопатиям (сахарный диабет типа 1, первичный гипокортицизм нетуберкулёзного генеза, и др.);
3. Отягощённый радиационный анамнез ребенка — рентгеновское облучение области головы, шеи и верхней части грудной клетки (с лечебной целью) и/или низко-интенсивное облучение ЩЖ радиойодом и всего тела радиоцезием;
4. отягощённый аллергологический анамнез ребёнка (сочетание трёх и более аллергических проявлений).
Одним из важнейших факторов, а возможно, и самым существенным, инициирующим развитие АИТ, является избыточное потребление йода. Источниками йода являются как пища (морские водоросли, йодированная соль, красные пищевые красители, йодные добавки в хлебе, муке, консервантах), так и лекарственные средства (йод, раствор Люголя, амиодарон, поливитамины и т.д.). Роль йода в развитии аутоиммунного процесса объясняют его способностью модифицировать стереохимическую форму молекулы Тг(2). Молекула Тг человека содержит четыре тирозиновых остатка, которые могут связываться с ионами йода. Показано, что Тг может содержать не менее 40 антигенных детерминант. Окисление избыточных ионов йода тиреоидной пероксидазой (ТПО) сопровождается продукцией активных радикалов гипойодной кислоты и кислорода, которые, повреждая мембрану тироцитов, могут привести к развитию их онкоза(3).
Применение высоких доз экзогенных интерферонов I типа значительно увеличивает риск развития АИТ.
Пусковым механизмом могут быть различные инфекционные заболевания, вызванные вирусом гепатита C, EBV, HTLV-1, парвовирусом B19, Yersinia enterocolitica, травмы и операции на щитовидной железе.
Генетическая обусловленность АИТ подтверждается ассоциацией его с антигенами системы HLA, чаще DR3 и DR5. Повышенная частота АИТ у женщин возможно отражает связь между генами Х- хромосомы и развитием аутоиммунного процесса, а также влиянием эстрогенов на функцию В- лимфоцитов(3). Под воздействием неблагоприятных факторов генетически обусловленные дефекты иммунокомпетентных клеток ведут к срыву естественной толерантности и инфильтрации щитовидной железы макрофагами, лимфоцитами, плазматическими клетками, образованию антител к тиреоглобулину, микросомальным белковым структурам фолликулярного эпителия. Циркулирующие аутоантитела кооперируются на поверхности клеток фолликулярного эпителия с Т-лимфоцитами-киллерами и оказывают цитотоксическое воздействие на гормональноактивные клетки щитовидной железы, вызывают деструктивные изменения в тиреоцитах. Следствием этих процессов является снижение функции щитовидной железы. Уменьшение выработки тиреоидных гормонов стимулирует повышение синтеза ТТГ с последующим развитием зоба (5). Так формируется гипертрофический вариант АИТ, впервые описанный Хашимото и получивший его имя. Согласно рекомендациям Ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита у детей, гипертрофическая форма АИТ (зоб Хашимото) диагностируется на основании наличия следующих признаков заболевания:
• увеличение объема щитовидной железы (> значений 97-центильного коридора);
• повышение более чем в 2 раза титра антител к ТПО в сыворотке крови;
• наличие характерных ультразвуковых изменений структуры щитовидной железы (диффузной гетерогенности на фоне сниженной эхогенности, участков изо- и гиперэхогенности, эхо-признаков фиброзных тяжей).
У детей в подавляющем большинстве случаев выявляется гипертрофическая форма АИТ.
Вирусной инфекции сегодня отводится ведущая роль как кофактору в этих мультифакториальных заболеваниях . Наиболее привлекательным механизмом считается следующий: под влиянием любой инфекции происходит дифференцировка моноцита, в котором вирус находится в латентном состоянии, в макрофаг, а это является условием для реактивации вируса в пораженных тканях. Иммунная система не может элиминировать вирус, который в инфицированной клетке продуцирует ряд провоспалительных цитокинов (ИЛ-1β, ИНФ-γ и ФНО-α), а также способствует росту клонов активированных Т-лимфоцитов. Все это утяжеляет и пролонгирует воспалительный процесс. Очень важным моментом является то, что эти активированные клетки становятся способными к перекрестной реакции не только с вирусными белками, но и с собственными, тем самым приводя к аутореактивности. Этот процесс описан как молекулярная мимикрия. Предполагают также, что вирусы могут непосредственно обладать цитотоксичностью и вызывать лизис тиреоцитов, способствуя высвобождению свободных аутоантигенов, индуцируя срыв естественной толерантности и развития антитиреоидного иммунитета у лиц с генетической предрасположенностью к АИТ.
Заболевание развивается постепенно, общее состояние может не страдать, а может быть слабость. Первый и основной симптом – увеличение ЩЖ 1-2 степени. Изменяется ее плотность, консистенция (чаще плотная, но может быть и мягкая при небольшой длительности заболевания), увеличение ЩЖ равномерное, но нередко асимметрично за счет правой доли. Поверхность гладкая, но чаще неровная, бугристая вследствие неравномерной плотности в одной доли или чаще в верхних полюсах, что создает впечатление об узловатых и смешанных формах. Болезненности обычно нет. В отличии от взрослых, у детей атрофической формы практически не бывает.
У подавляющего большинства детей и подростков с начальной стадией АИТ клинические признаки нарушения функции щитовидной железы отсутствуют и сохраняется эутиреоидное состояние. Однако в каждом пятом случае диагностируется субклинический гипотиреоз. При этом у пациента нет явных клинических симптомов гипофункции щитовидной железы, и гипотиреоз диагностируется на основании повышения уровня ТТГ в сыворотке крови, тогда как уровень тиреоидных гормонов (Т3, Т4) может оставаться в пределах нормы. У небольшого числа пациентов ранние стадии АИТ могут протекать с гипертиреозом.
Дети с АИТ в фазе субклинического и явного гипотиреоза, так же как больные другими формами ДНЗ, часто отстают в физическом, половом и интеллектуальном развитии, а также в 1,5-2 раза чаще сверстников имеют различные хронические соматические заболевания.
Учитывая выраженную актуальность всего вышеизложенного, нами было изучено состояние проблемы у детей , проживающих в одном из промышленных районов города.
Цель исследования: определить распространенность АИТ у детей в возрасте от 0 до 18 лет, проживающих в промышленном районе г. Тулы; выявить факторы, влияющие на развитие АИТ;оценить возрастную и половую структуру наблюдаемых детей; показать эффективность проводимой терапии.
Материалы и методы: проведен анализ амбулаторных карт форма №112, детей, стоящих на диспансерном учете у врача детского эндокринолога за 2014-2016 годы. пациентов.
Результаты и обсуждение: на диспансерном учете в 2014 году по поводу АИТ находилось 43 ребенка, из них в возрасте от 0 до 14 - 22 человека( из них впервые выявленные 3), от 15 до 18 - 21 (впервые выявленные 8), что составило 0.05% от детей, проживающих в городе. ( рис №1). В 2015 году по поводу АИТ находилось 50 детей, из них в возрасте от 0 до 14 - 24 человека (из них впервые выявленные 3), от 15 до 18 - 26 (впервые выявленные 3), что составило 0.06% от детей, проживающих в городе. (рис №2).
В 2016 году по поводу АИТ находилось 43 ребенка, из них в возрасте от 0 до 14 -22 человека (из них впервые выявленные 3), от 15 до 18 - 21 (впервые выявленные 3 ), что составило 0.05% от детей, проживающих в городе. (рис №3).
Таким образом, сравнение показателей распространенности АИТ позволило установить, что ежегодно отмечается рост выявления АИТ у детей, преимущественно в группе подростков.
Изучение анамнеза жизни этих детей позволило выяснить, что в 54% имела место отягощенная наследственность по аутоиммунным заболеваниям: коэффициент корреляции АИТ у ребенка с другими аутоиммунными заболеваниями матери (сахарный диабет 1 типа, витилиго, ДНЗ и др.) составил 0,69. Изучение соматического статуса детей показало , что 11% детей имели отягощенный аллергоанамнез (атопический дерматит), у 10% детей был выявлен сахарный диабет 2 типа, у 6% детей выявлена бронхиальная астма, а у 5% детей имеется синдром Дауна.
Распределение показателей заболеваемости в зависимости от пола, показало, что ежегодно среди детей с АИТ превалируют девочки, во всех возрастных подгруппах(рис №4, рис №5).
Таким образом, как следует из представленных данных основным периодом, когда имеет место рост АИТ у детей, являются пре и пубертатные возрастные периоды. Гендерный анализ показателей распространенности АИТ по годам не выявил существенной разницы (рис 6).
Всем пациентам с АИТ проводилась терапия, включающая назначение L-Тироксин, Тиамазаол в возрастной дозировке. Анализируя эффективность проводимой терапии, следует отметить, что на фоне адекватного лечения имеет место отчетливая положительная динамика в состоянии детей с АИТ. Несмотря на впервые выявленные 9 случаев
аутоиммунного тиреоидита , в 2016 году сняты с учета
12
подростков
и 9
детей в возрасте до 14 лет, что составило более 50 % пациентов, в 22 случаях( более 50%) имела место регрессия патологического процесса и уменьшение зоба 2 степени до 1( 9 случаев), а также уменьшение зоба 3 степени до 2( 13 случаев). Рис.№ 7
Таким образом, проведенное исследование позволило сделать следующие выводы:
-
Проблема аутоиммунного тиреоидита у детей региона является весьма актуальной, распространенность заболевания сотавляет 0.05%, что соответствует литературным данным по этому вопросу
- Возраст , в котором наиболее часто выявляется данная патология , пре – и пубертатный период
- Достоверно чаще заболеванию подвергаются девочки
-
Среди факторов, влияющих на формирование АИТ, в указанной кагорте детей, можно указать на оттягощенную наследственность детей по аутоиммунным заболеваниям (системная красная волчанка, ревматоидный артрит и др.) - 54 % и отягощенный аллергоанамнез ( 11% детей страдают БА).
-
Своевременная диагностика и рациональное лечение АИТ, позволяет сохранить высокое качество жизни пациентов с данной патологией и предупредить развитие более тяжелых форм заболевания
-
Повторное исследование антитиреоидных антител у детей с установленным диагнозом АИТ проводить нецелесообразно, так как они не имеют прогностического значения в развитии заболевания. У детей с вероятностным диагнозом АИТ при отсутствии антител при первичном обследовании показано их повторное определение в течение первого и второго года наблюдения
-
Все дети с установленным диагнозом АИТ и вероятностным диагнозом АИТ нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении, которое обязательно включает УЗИ
щитовидной железы. Контрольное ультразвуковое исследование ЩЖ следует проводить всем детям 1 раз в 6-12 месяцев.
-Гормональное обследование (ТТГ и сТ4) следует проводить всем детям при первичном обследовании и 1 раз в 6 месяцев
–
пациентам, не
получающим терапию.
У
пациентов,
получающих терапию, следует контролировать уровень ТТГ 1 раз в 6-12 месяцев.
Список литературы и источников
1. Балаболкин М.И.,
Клебанова Е.М., Креминская
В.М. Фундаментальная и
клиническая тиреоидология: Учеб. пособие. — М.: Медицина, 2007. — 816 с.
2. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы (2-е изд.). — СПб.: Питер, 2001. — 416 с.
3. Уроки
тиреоидологии: пособие для врачей / Под ред. акад.
РАЕН
М.М.
Велдановой. — Петрозаводск: ИнтелТек, 2005. — 542 с.
4.
Караченцев Ю.И., Гончарова О.А.,
Герасименко В.Л. Частота и структура госпитальной тиреоидной патологии в возрастно-половом аспекте // Проблеми ендокринної патології. — 2004. — № 2. — С. 60-63.
5. Никулин Б.А. Оценка и коррекция иммунного статуса. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — С. 307.
6. Фадеев В.В., Мельниченко
Г.А.,
Герасимов
Г.А.
Аутоиммунный
тиреоидит, первый
шаг
к консенсусу // Проблемы эндокринологии. — 2001. — Т. 47, № 4. — С. 7-14.
7.
Barzilai O., Ram M., Shoenfeld Y. Viral infection
can induce the production of autoantibodies // Curr. Opin. Rheumatol. — 2007. — Vol. 19 (6). — P. 636-643.