ЭКГ КАК ОТРАЖЕНИЕ СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Введение

Заболевания органов дыхания – распространенная патология в детском возрасте [3]. Это подтверждается данными статистики: известно, что в структуре заболеваемости детей, проживающих на территории Тульской области, в возрасте от 0 до 14 лет в 2014 году преобладающим диагнозом, установленным впервые в жизни, являются болезни органов дыхания (69,4%). При этом по частоте выявляемости они стоят на первом месте как у детей 1 года жизни – 47,8%, так и в структуре первичной заболеваемости подросткового населения (15-17 лет) – 57,5% [1].

Патологическое воздействие на сердечно-сосудистую систему оказывают такие обстоятельства, как гипоксия, воспалительный процесс, а также факторы патогенности инфекционного агента. Чем длительней кислородная недостаточность, тем значительней снижение количества  энергетических ресурсов кардиомиоцитов, в результате чего поддержка необходимого обмена энергии и веществ представляется для миокарда невозможной. Таким образом, гипоксическое повреждение клеток проводящей системы сердца может быть причиной нарушений сердечного ритма [2].  Перекисное окисление липидов (ПОЛ) всегда сопровождает воспалительный процесс, что приводит к дезорганизации функциональной активности всех клеток. Помимо прочего, продукты ПОЛ обладают аритмогенным эффектом, что может быть причиной ненормальной реакции ССС, которая проявляется синусовой тахикардией [6]. Инфекционные агенты вызывают целый комплекс патоморфологических изменений в сердечно-сосудистой системе, имеющий очаговый характер. При аутопсии у детей, умерших от пневмонии, обнаруживаются септические очаги в интерстиции миокарда и в периваскулярной зоне в виде очаговой лейкоцитарной инфильтрации, которые в основном располагаются в субэпикардиальных зонах миокарда. Такие септические очаги характеризуются поражением сосудов в виде острого васкулита и тромбообразованием [5].

Важно, что на фоне непрерывного роста числа детей с сердечно-сосудистой патологией в России (Школьникова М.А., 2005) значение инфекционных поражений у детей раннего возраста в развитии таких распространенных заболеваний, как нарушения сердечного ритма и проводимости не изучено. В тоже время показано, что поздняя диагностика заболеваний сердечно-сосудистой системы и неадекватная оценка их прогноза у детей лежат в основе формирования, как хронических форм патологии, так и высокой заболеваемости и смертности в старших возрастных группах (Школьникова М.А., Осокина Г.Г., 2010) [4].

Учитывая тесную функциональную и морфологическую взаимосвязь аппарата дыхания с системой кровообращения, представление о патогенезе бронхолегочных заболеваний не может считаться полным без характеристики состояния сердечно-сосудистой системы при различных формах респираторной патологии [3].

Цель исследования

1.          Определить влияние внебольничной пневмонии и острого бронхита на состояние сердечно- сосудистой системы у детей путем оценки данных ЭКГ;

2.          Оценить характер изменений на ЭКГ в зависимости от локализации и степени выраженности патологического процесса.

3.          Оценить возможную роль нарушений по ЭКГ, как маркера степени тяжести процесса.

Материалы и методы

1.          Проведена оценка ЭКГ у 100 детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет на базе детского терапевтического отделения ГУЗ ТГК БСМП им. Д. Я. Ваныкина г. Тулы за 2016 год. Методом случайной выборки отобрано 50 историй болезней детей с диагнозом острый бронхит (26 мальчиков – 52%, 24 девочки – 48%), 50 историй болезней детей с диагнозом внебольничная пневмония (32 мальчика – 64%, 18 девочек – 36%). Контрольную группу составили 50 детей той же возрастной категории, которые были госпитализированы для оформления в органы соц. опеки и не имели заболеваний бронхо-легочной системы (30 мальчиков – 60%, 20 девочек – 40%).

2.          Оценка данных проводилась с использованием метода прямой стандартизации [7]:

1 этап. Расчет погрупповых интенсивных показателей в сравниваемых совокупностях. 2 этап. Выбор и расчет стандарта (за стандарт была принята группа из 50 человек).

3 этап. Определение «ожидаемого» числа больных в каждой группе стандарта. 4 этап. Определение стандартизированных показателей.

3.          Цифровой материал обработан с применением программы Microsoft Excel 2010.

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе историй болезни основной группы выделены две подгруппы:

1)          дети с внебольничной пневмонией;

2)          дети с острым бронхитом.

Показатели локализации поражения при внебольничной пневмонии по данным рентгенологического исследования распределились следующим образом: в 70% случаев (35 детей) имела место правосторонняя пневмония (48% - очаговая, 10% - верхнедолевая, 8% - нижнедолевая, 2% - полисегментарная, 2% - субтотальная); в 22% случаев (11 детей) – левосторонняя пневмония (14% - очаговая, 8% - нижнедолевая); в 8% случаев (4 ребенка) – двусторонняя пневмония.

Рис. 1. Локализация поражения легких при внебольничной пневмонии у детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет.

Анализ ЭКГ у детей этой группы показал, что при двусторонней пневмонии нарушения возникали в 100% случаев, при левосторонней нижнедолевой – в 75%, при правосторонней очаговой – в 62,6%, при правосторонней нижнедолевой – в 50%. При прочих локализациях нарушения выявлялись менее чем в 50% случаев.

Таблица №1 Частота нарушений, выявленных на ЭКГ, в зависимости от локализации поражения при внебольничной пневмонии

Изучение характера изменений по ЭКГ позволило установить, что наиболее часто у детей в группе с диагнозом внебольничная пневмония имеют место нарушения процессов реполяризации – 16% случаев, неполная блокада правой ножки пучка Гиса – 14% случаев, наджелудочковый гребешок – 12% случаев.

Изменения по ЭКГ у группы детей с острым бронхитом имело следующий характер: в 18% случаев возникала неполная блокада правой ножки пучка Гиса, в 14% случаев – нарушение процессов реполяризации.

При сравнительном анализе данных ЭКГ в обеих группах было выяснено, что частота встречаемости различных изменений при внебольничной пневмонии и остром бронхите выше, чем в группе контроля, однако эти различия статистически не достоверны (p>0,05).

Рис. 4. Сравнительный анализ нарушений, выявленных на ЭКГ при бронхо-легочной патологии, с группой контроля, %.

Проведен гендерный анализ нарушений, выявленных на ЭКГ. Выявлено, что у мальчиков в сравнении с девочками частота нарушений по ЭКГ выше: 28,2% против 16,7% при внебольничной пневмонии; 32,7% против 20,9% при остром бронхите.

Таблица №2 Частота нарушений, выявленных на ЭКГ, в зависимости от пола при сравнении двух групп

детей

В группе детей с диагнозом внебольничная пневмония у мальчиков, по сравнению с девочками, преобладают такие нарушения, как неполная блокада правой ножки пучка Гиса – 15,6%, нарушение процессов реполяризации – 18,8%. У девочек в сравнении с мальчиками чаще всего имел место наджелудочковый гребешок – 16,8%.

В группе детей с диагнозом острый бронхит у мальчиков при сравнении с девочками также преобладает неполная блокада правой ножки пучка Гиса – 30,8%. У девочек же, в сравнении с мальчиками чаще всего имеют место: нарушение процессов реполяризации – 11,6% и наджелудочковый гребешок – 8,4%.

Таким образом, у мальчиков нарушения по данным ЭКГ выявляются чаще, чем у девочек, и преобладают такие изменения, как неполная блокада правой ножки пучка Гиса и нарушение процессов реполяризации.

Диагноз был верифицирован в соответствии с «золотым стандартом», включающим:

1)          клинические признаки: острое начало заболевания с лихорадкой, наличие продуктивного кашля, наличие изменений по данным объективного осмотра – появление влажных хрипов;

2)          лабораторно-инструментальные      признаки:        наличие       патологических       изменений        при рентгенологическом исследовании грудной клетки, а также изменение в анализе крови.

Для оценки выраженности воспалительного процесса взяты показатели СОЭ: при пневмонии 19 случаев с нормальной СОЭ (38%) и 31 случай повышения данного показателя (62%); при бронхите 30 случаев с нормальной СОЭ (60%) и 20 случеав повышения данного показателя (40%). А также уровня лейкоцитов: при пневмонии 42 случаев с нормальным уровнем лейкоцитов (84%) и 8 случаев повышения данного показателя (16%), при бронхите 41 случаев без лейкоцитоза (82%) и 9 случаев с лейкоцитозом (18%).

Выявлена следующая взаимосвязь активности воспалительного процесса и данных ЭКГ: в группе детей с внебольничной пневмонией при повышении СОЭ нарушение процессов реполяризации наблюдается в 22,3% случаев, а неполная блокада правой ножки пучка Гиса – в 16,2% случаев; при повышении уровня лейкоцитов нарушение процессов реполяризации наблюдается в 37,6%. В группе детей с острым бронхитом при повышении СОЭ нарушение процессов реполяризации наблюдается в 15% случаев, а неполная блокада правой ножки пучка Гиса – в 25% случаев; при повышении уровня лейкоцитов – неполная блокада правой ножки пучка Гиса встречается в 22,2 % случаев.

Выводы

Таким образом, можно сделать следующие выводы:

1.       Наиболее часто у детей в группе с диагнозом внебольничная пневмония имеют место нарушения процессов реполяризации, неполная блокада правой ножки пучка Гиса и наджелудочковый гребешок. При этом нарушения при двусторонней пневмонии возникали в 100% случаев, при левосторонней нижнедолевой –   в 75%, при правосторонней очаговой – в 62,6%, при правосторонней нижнедолевой – в 50%. Наиболее частые изменения по ЭКГ у группы детей с острым бронхитом – это неполная блокада правой ножки пучка Гиса и нарушение процессов реполяризации.

2.       У мальчиков в сравнении с девочками частота нарушений по ЭКГ выше: 28,2% против 16,7% при внебольничной пневмонии; 32,7% против 20,9% при остром бронхите. При этом преобладают такие изменения, как неполная блокада правой ножки пучка Гиса и нарушение процессов реполяризации.

3.       Выявляется взаимосвязь между степенью активности воспалительного процесса и данными ЭКГ. При повышении СОЭ и уровня лейкоцитов отмечены такие изменения на ЭКГ, как нарушение процессов реполяризации и неполная блокада правой ножки пуча Гиса.

4.       Не удалось доказать значимость изменений на ЭКГ, как маркера степени тяжести воспалительного процесса. Полученные различия между основной группой и группой контроля статистически не достоверны (p>0,05).

Список литературы

1.          О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Тульской области в 2015 году: Государственный доклад. — Тула: Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Тульской области, 2016. — 198 с.

2.          Оценка состояния сердечно-сосудистой системы у детей, больных острым обструктивным бронхитом – Коваленко Т.С. Здравоохранение: образование, наука, инновации: материалы Всерос. науч.- практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 70-летию Ряз. гос. мед. ун-та им. акад. И.П. Павлова / под ред. проф. Р.Е. Калинина; Ряз. гос. мед. ун-т им. акад. И.П. Павлова. - Рязань: РязГМУ, 2013, стр.311-314.

3.          Оценка электромеханической деятельности сердца при острых бронхолегочных заболеваниях – Шайдерова И.Г., Муратов А.А. Вестн. Кыргыз.-Рос. Слав. ун-та N 7, 2003, т.3, стр.25-27

4.          Состояние сердечно-сосудистой системы при бронхиальной обструкции у детей. – Овсянникова Е.М. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Москва 2010.

5.          Патоморфологическая характеристика сердца детей, умерших от острой пневмонии. – Исраилова Н.А. Вестник современной клинической медицины. — 2015. — Т. 8, вып. 5. — С.32—35.

6.          Профилактика развития нарушения адаптации сердечно-сосудистой системы при острой бронхиальной обструкции инфекционного генеза у детей раннего возраста. – Е. М. Овсянникова, Н. В. Короид, Н. С. Глухарева, Н. А. Коровина. Лечащий врач выпуск №8, 2010

7.          Статистические методы анализа в здравоохранении. Краткий курс лекций. Подготовлены авторским коллективом в составе: д.м.н., проф. Леонов С.А., при участии к.м.н. Вайсман Д.Ш., Моравская С.В, Мирсков Ю.А. - М.: ИД "Менеджер здравоохранения", 2011. - 172 с.