08 мая 2016г.
Актуальность. В настоящее время по данным ВОЗ от бронхиальной астмы (БА) в мире страдает около 235 млн. человек. БА является самым распространенным хроническим заболеванием органов дыхания у детей. По данным «GINA», дебют астмы у 70-80% больных приходится на ранний детский возраст [1].
Эпидемиологические исследования показывают, что распространенность БА в несколько раз превышает показатели официальной статистики. Гиподиагностика приводит к позднему патогенетическому лечению, утяжелению течения и ухудшению прогноза заболевания. Причинами гиподиагностики астмы в раннем возрасте являются отсутствие единых четких документированных критериев постановки диагноза, ограничение и невозможность выполнения инструментального исследования функции легких у детей первых пяти лет жизни, нежелание регистрации болезни из-за боязни ухудшить отчетные показатели, а также негативное отношение родителей к диагнозу хронического заболевания. Вместе с тем существует противоположная проблема – гипердиагностика БА, которая создает проблемы в подростковом возрасте и требует решения вопроса о снятии диагноза [1,4].
Цель работы. Выявить анамнестические, клинико-лабораторные особенности впервые возникшей БА у детей младшего возраста для оптимизации ранней постановки диагноза.
Задачи: Оценить степень наследственной отягощенности по аллергическим заболеваниям и реакциям у детей первых пяти лет жизни с впервые выявленной БА; изучить роль инфекции в развитии БА и выявить связь приступов бронхообструкции (БО) с респираторными инфекциями; проанализировать спектр сенсибилизации у детей и выделить причинно-значимые аллергены в развитии БА; исследовать роль гиперреактивности бронхов как фактор риска развития астмы у детей в раннем возрасте.
Материалы и методы. Нами были проанализированы истории болезни 50 детей в возрасте до 5 лет с впервые выявленной БА, которые проходили лечение и обследование в аллергологическом отделении для детей МАУЗ ОТКЗ ГКБ №1 города Челябинск в 2015 году. Пациенты были разделены на две группы: первая – дети в возрасте от 1 до 3 лет, вторая – от 3 до 5 лет. Методом непараметрического статистического анализа были подсчитаны экстенсивные показатели по каждому выбранному параметру в двух группах и проанализированы полученные результаты.
Результаты исследования. Из 50 обследуемых детей диагноз впервые выявленной БА в 20% поставлен в возрасте до трех лет жизни, в 80% - от трех до пяти лет.
Согласно анамнестическим данным, 90% детей родились от матерей с неблагоприятным течением беременности, во второй группе этот показатель оказался выше и составил 92,5%, а у детей первых трех лет жизни – 80%. К тому же, в первой группе у 60% матерей были патологические роды, во второй группе – у 37,5%. Таким образом, изменения в перинатальном периоде являются неблагоприятным фоном для раннего развития бронхиальной астмы.
Атопия - важный фактор риска раннего развития астмы [4,5,7]. Во всех схемах диагностики астмы у детей наличие атопии относится к большим критериям [7]. Результаты наших исследований также свидетельствуют о существенном влиянии атопии – 80% и 90% соответственно в первой и второй исследуемых группах. При этом возникновению бронхиальной астмы у детей раннего возраста чаще всего предшествовали атопический дерматит, аллергический ринит, крапивница и поллиноз. (Диаграмма 1)
Признаки гиперреактивности бронхов по данным опроса родителей в обеих группах отмечались почти на одном уровне – 60% и 67,5% в первой и второй группах соответственно. Причем в первой группе гиперреактивность бронхов проявлялась преимущественно в виде кашля и одышки на физическую нагрузку (50% обследуемых) и эмоциональную нагрузку (30%),
тогда как во второй группе - на физическую нагрузку (42,5%)
и холодный воздух (12,5%).
При анализе генеалогических данных отягощение аллергическими реакциями и заболеваниями выявлено
у 100% госпитализированных детей до трех лет и у 80%
детей от трех до пяти лет. При этом наибольшая отягощенность отмечалась у родственников первой линии (мать, отец) – 100% в первой группе и 55% во второй. На втором месте были родственники второй линии (бабушки, дедушки) – 20% и 42,5% соответственно. Реже встречались аллергические заболевания у родственников третьей линии. (Диаграмма 2)
У большинства, 19 из 50 больных, первый приступ БО возникал на первом году жизни, у 18 человек – в возрасте от года до трех лет, у 13 – с трех до пяти лет. Таким образом, первый БО синдром чаще всего дебютировал у детей первых трех лет жизни. При этом у 70% детей первой группы имело место более трех подтвержденных обструктивных бронхитов в год, и у 62,5% детей - во второй группе. Кроме того, имели место ночные симптомы, которые с одинаковой частотой встречались у 40% детей обеих групп.
Одной из важнейших особенностей клинического течения заболевания у детей раннего возраста являлись частые ОРВИ, как причинно-значимый фактор в развитии бронхообструкции [2,3]. У 72,5% обследованных из второй группы имеются указания на частые ОРВИ, при этом 60% отмечают связь возникновения приступов удушья с респираторной инфекцией. У детей первых трех лет жизни эти показатели были ниже и составляли соответственно 40% и 20%. (Диаграмма 3) Провокация обструкции бронхов острой респираторной инфекцией, однотипная клиническая картина, хорошее самочувствие в период между развитием симптоматики и типичные лабораторные изменения, позволили нам предположить о преобладании в этой возрастной группе вирус- индуцированной БА [5,6].
Из 50 обследуемых сенсибилизация к различным аллергенам выявлена у 98% детей. При изучении спектра причинно-значимых аллергенов у пациентов первой и второй групп: первое место заняла пищевая сенсибилизация (50% и 77,5 % соответственно); второе место – эпидермальная (20% и 45%); третье – бытовая (10% и 15%) . (Диаграмма 4)
Наличие неблагоприятных триггеров или аллергенов дома отметили родители 52% обследуемых, среди которых наиболее значимыми были домашние животные – в первой группе 30%, во второй 40%, пассивное курение – 20% и 15% соответственно, а также сырость, плесень – 10 и 12,5 %.
Клиническое обследование выявило частое сочетание БА, аллергического ринита и риноконъюнктивита - в 64% случаев, причем в группе детей от трех до пяти лет этот показатель составил 60%.
Лабораторное исследование выявило эозинофилию крови (более 4%) у 70% детей до трех лет и у 65% детей от трех до пяти лет. При исследовании иммуноферментным методом повышение уровня общего Ig E в сыворотке крови отмечалось в 56% случаев. Из них в первой группе повышение уровня Ig E до 100 на момент госпитализации обнаружено у 30%, во второй группе – повышение Ig E до 100 у 7,5%, более 100 – у 35,5% и повышение уровня Ig E за последний год при нормальных нынешних значениях
– у
17,5% больных.
Выводы
БА у детей младшего возраста диагностируется по клинико-анамнестическим критериям, среди которых существенное значение имеют отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям, гиперреактивность бронхов, ночные приступы, рецидивирующие ОРВИ, более трех обструктивных бронхитов в год, сенсибилизация к различным аллергенам. Наиболее распространенным сценарием дебюта БА у детей младшего
возраста является инфекционно-зависимый фенотип [5,7].
Список литературы
1.
Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2014 г.) / Пер. с англ. под ред. А.С. Белевского. – М.: Российское респираторное общество, 2015. – 148 с.
2.
Мицкевич С.Э. Анализ эффективности применения рибомунила у детей с персистирующей бронхиальной астмой / С.Э. Мицкевич, И. А. Федоров // Педиатрия.- 2015 /Т. 94 / №3.- С. 142-148
3. Мицкевич С. Э. Роль инфекционного фактора в возникновении и течении бронхиальной астмы у детей и возможности «Рибомунила». /С. Э. Мицкевич// Вестник Челябинского государственного университета. Образование и здравоохранение. 2015.- №1.- С. 55-61.
4.
Мицкевич С.Э. Современные подходы к диагностике бронхиальной астмы у детей раннего возраста / С.Э. Мицкевич // О некоторых вопросах и проблемах современной медицины. Сборник научных трудов по итогам международной научно-практической конференции. Челябинск, 2015.- С. 101-104.
5.
Мицкевич С.Э. Фенотипы бронхиальной астмы у детей и дифференцированная тактика диагностики и лечения. /С.Э. Мицкевич// Вестник Челябинского государственного университета. Образование и здравоохранение. - Выпуск 3, 2014.- № 4.- С. 79-86.
6. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». Четвертое издание. – М.: Издательский дом «Русский врач», 2014.
7. Global initiative for asthma. Diagnosis and management of asthma in children 5 years and younger. Pocket Guide for health professionals. Updated 2015.
- 26 P . [электронный ресурс] www. Ginasthma.org.
