08 мая 2016г.
Общепризнанно, что иммунная система является одной из трех важнейших интегративных систем организма, которая вместе с нервной и эндокринной системами обеспечивает поддержание гомеостаза в условиях постоянного изменения характера влияний факторов внешней и внутренней среды. Благодаря фундаментальным исследованиям отечественных и зарубежных иммунологов были получены убедительные данные о роли иммунной системы в изменении иммунного статуса у пациентов, находящихся по ряду причин в критическом состоянии [1,2,4].
В рамках вышеизложенного абдоминальная раневая инфекция все еще остается одной из труднейших диагностических и лечебных проблем современной хирургии. Так, после операций у больных с инфицированными формами панкреонекроза гнойно-септические осложнения встречаются в 5-10 раз чаще, чем при других операциях на органах брюшной полости [8,11,12] и составляют в различных клиниках от 15 до 25% [7,10]. Сегодня встречается немалое число больных с инфицированными формами панкреонекроза, а летальность при этом не за последние годы не снижается и колеблется, по разным источникам, от 19 до 60%. Авторитетные отечественные и зарубежные исследования, посвященные патогенезу сепсиса, позволяют утверждать, что тяжесть его течения определяют три ведущих синдрома: эндогенная интоксикация, полиорганная недостаточность и приобретенный иммунодефицит [4]. Если первые два синдрома проявляются при развернутой клинике сепсиса, то синдром иммунной недостаточности формируется уже в ранние сроки и, зачастую, предшествует развитию инфекции.
Вышеизложенное диктует поиски высокоспецифичных и универсальных лабораторных маркеров присоединения бактериальных инфекций у больных с абдоминальной формой сепсиса и развитием тяжелых органных нарушений. Однако, иммунопатологические механизмы, определяющие клиническое течение и исход заболевания, а так же развитие бактериальных осложнений у этой категории больных, все еще остаются мало изученными.
Вместе с тем, исследуя характер изменений иммунологических показателей у больных с деструктивными формами панкреатита и развитием тяжелой полиорганной недостаточности, следует отметить, что большинство известных научных изысканий относятся к оценке адаптивного иммунитета, тогда как данные о функционировании врожденного иммунитета все еще остаются недостаточными. В то же время именно функциональное состояние иммунокомпетентных клеток, обеспечивающих врожденный иммунитет, является важнейшим фактором защиты от присоединения бактериальных инфекций.
Принимая во внимание вышесказанное, следует считать важным изучение патогенеза органных нарушений с позиций определения роли адаптивного и врожденного иммунитета, а также особенностей взаимодействия между ними. Полученные новые данные позволят расширить существующие представления об иммунных процессах, которые имеют важное прикладное значение.
Цель исследования
Изучить состояние врожденного и адаптивного иммунитета у больных с деструктивными формами панкреатита, отягощенными органной недостаточностью, и разработать эффективные критерии диагностики, прогноза течения и присоединения бактериальных осложнений.
Задачи исследования:
1. Исследовать уровень экспрессии маркеров позитивной активации CD25+, CD69+, CD71+, HLADR+ клеток иммунной системы у больных с деструктивными формами панкреатита с исходом в панкреонекроз и развитием тяжелой полиорганной недостаточности.
2. Определить значимость TLR-2 (CD282+), TLR-4 (CD284+) и CD14++, как возможных маркеров
реализации бактериальных осложнений у больных с деструктивными формами панкреатита¸ сопровождающимися развитием тяжелых органных нарушений.
Дизайн исследования
Иммунологическое обследование больных проводили в клинико-диагностической лаборатории ГБ N1 им. Н.А. Семашко с использованием стандартных тестов в соответствии с требованиями ВОЗ. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом больницы.
Исследованы образцы крови у 49 больных с деструктивными формами панкреатита и развитием тяжелых органных нарушений, полученных сотрудниками анестезиолого-реанимационного и хирургического отделений в процессе лечения пациентов.
Контрольную группу составили 26 условно-здоровых пациентов без видимой соматической патологии.
Исследование параметров иммунной системы проводилось на основе патогенетического принципа оценки иммунного статуса, разработанного в 1990 и дополненного в 1997 годах А.Н. Чередеевым и Л.В. Ковальчуком. В основу было положено изучение основных этапов функционирования клеток иммунной системы в процессе развития иммунного ответа, таких как распознавание, активация, пролиферация, дифференцировка и регуляция.
Исследование иммунного статуса проводилось сразу после поступления пациентов в отделение реанимации и в динамике (на 20-е сутки). Определяли количественные и функциональные показатели клеточного и гуморального иммунитета, иммунорегуляторного звена, системы фагоцитов, уровня апоптоза. При оценке клеточного звена иммунитета определяли популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов и моноцитов периферической крови (CD3+CD19-, CD3-CD19+, CD3+CD4+, CD3+CD8+, CD14+CD16+), уровень экспрессии маркеров активации лимфоцитов и моноцитов (CD3+CD25+, CD4+CD25+, CD16+CD25+, CD3+CD69+, CD3+CD71+, CD3+НLA-DR+, CD3+CD95+, CD14+CD69+, CD14+CD71+, CD14+НLA-DR+, CD14+CD95+), молекул адгезии (CD14+CD11b+, CD14+CD11c+, CD14+CD54+), TLR- рецепторов (CD14++, CD14+CD282+, CD14+CD284+), методом
одно- и двухпараметрического фенотипирования, используя комбинации моноклональных антител к дифференцировочным и активационным маркерам фирмы IQProducts (Нидерланды), Caltag (США), Immunotex (Франция), HyCultbiotechnology (Нидерланды): FITC (изотиоцианат флуоресцеина) и PE (фикоэритрин)- меченые.
Для удаления эритроцитов пробоподготовку проводили с использованием лизирующего раствора OptiLise C фирмы Immunotex (Франция) по прилагаемому протоколу.
Результаты учитывали на проточном цитофлюориметре BECKMAN COULTER NAVIOS (США),
используя стандартные протоколы.
Статистическая обработка данных
Статистическую обработку данных проводили с помощью критерия Манна-Уитни, а для связанных показателей использовали критерий Вилкоксона. Статистически значимыми признавались случаи при максимальном уровне ошибки первого рода р<0,05. Все показатели описательной статистики были представлены в виде выборочной средней и доверительного интервала. На предварительном этапе оценки полученных данных для оценки тесноты связей отдельных показателей использовался коэффициент корреляции по Спирмену [5].
В результате проведенных исследований установлено, что у больных с деструктивными формами панкреатита с исходом в панкреонекроз и развитием тяжелой полиорганной недостаточности было достоверно снижено процентное и абсолютное содержание количества CD3+CD19- (56,32±2,3% и 74,39±0,21%, 1,37±0,12 ·109/л и 2,59±0,04·109/л, соответственно), CD3+CD4+ (41,52±1,52% и 58,41±0,29%, 1,04±0,14·109/л и 1,91±0,06·109/л, соответственно), CD3+CD8+ (14,13±0,51% и 23,22±0,27%, 0,30±0,05·109/л и 0,81±0,01·109/л, соответственно), увеличение иммунорегуляторного индекса CD4/CD8 (3,71±0,31 и 2,48±0,04 у здоровых лиц) вследствие количественного дефицита CD3+CD8+ лимфоцитов, который является одним из основных показателей, характеризующий гармоничность функционирования иммунной системы (р<0,05). При этом особо значимым было снижение процентного и абсолютного количества CD3-CD19+ лимфоцитов у больных с деструктивными формами панкреатита с исходом в тяжелую полиорганную недостаточность по сравнению с группой контроля (2,77±0,8% и 12,27±0,29%, 0,06±0,03·109/л и 0,42±0,01·109/л, соответственно) (р<0,05).
Выводы:
1. Установлены статистически значимые изменения в иммунном статусе у больных с деструктивными формами панкреатита с исходом в панкреонекроз и развитием тяжелой полиорганной недостаточности, проявляющиеся выраженной иммуносупрессией клеточного и гуморального звеньев иммунной системы (снижение количества CD3+CD19-, CD3+CD4+, CD3+CD8+, CD3-CD19+, концентрации IgG) c одновременным угнетением цитотоксических реакций, маркируемых CD3-CD16+56+ и CD3+CD16+56+
2. В периферической крови у больных с деструктивными формами панкреатита с исходом в панкреонекроз и развитием тяжелой полиорганной недостаточности выявлены низкие уровни хемокина RANTES и GM-CSF наряду со снижением экспрессии CD14++ TLR-2 (CD14+CD282+) и TLR-4 (CD14+CD284+).
Список литературы
1. Дударева М.В., Пухтинская М.Г. Особенности нарушений иммунной системы у доношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом // Российский аллергологический журнал. – 2012. -
№1. – С. 112-114.
2. Дударева М.В., Сизякина Л.П., Дударев И.В. Оценка экспрессии TOLL-подобных рецепторов у новорожденных с неонатальным сепсисом // Российский аллергологический журнал. – 2012. - №1. – С. 119- 121.
3. Дударева М.В., Сизякина Л.П., Дударев И.В. Роль медиаторов воспаления у доношенных новорожденных с дыхательными расстройствами, находящихся на искусственной вентиляции легких // Цитокины и воспаление. - 2012. – Т.11.- № 1 . – С. 77-79.
4. Ковальчук Л.В., Чередеев А.Н. Патогенетический принцип оценки иммунной системы человека: дальнейшее развитие // Клиническая и лабор.диагностика.-1995.-N6.-C.78-80.
5. Кулаичев А.П. Методы и средства анализа данных в среде Windows. STADIA 6.2.-М.:Информатика и компьютеры,1996.-256 c.
6. Нефедова В.Е. Первичные и вторичные иммунодефициты // Гематология и трансфузиология. - 1993.- Т.38, N 4.- С.37-41.
7. Острый панкреатит как проблема ургентной хирургии и интенсивной терапии / B.C. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфард и др. // Consilium medicum. 2000. - T. 2, №9. - С. 35-41.
8. Савельев В.С.,Гельфанд Б.Р. Сепсис: классификация, клинико-диагнстическая концепция и лечение: Практическое руководство. – М.: Медицинское информационное агенство,2010.-352 c.
9. Сотниченко, Б.А. Использование рекомбинантного интерлейкина-2 при остром деструктивном панкреатите / Б.А. Сотниченко, Е.В. Маркелова, C.B. Салиенко // Хирургия. 2005. - №5. - С.20-22.
10. Роль препаратов соматостатина в комплексном лечении больных панкреонекрозом / М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд, С.З. Бурневич и соавт. // Consilium Medicum, Хирургия, Приложение. 2005. - №1. - С.69-71.
11. Stanishevskii Ia.M. Phagocytosis of polymer microspheres immobilized with bioligands by peripheral blood leukocytes in patients with acute pancreatitis / Ia.M. Stanishevskii, V.B. Skopintsev // Klin. Lab. Diagn. 2003. - №10.-C.44-47.
12. Uehara, S. Immune function in patients with acute pancreatitis / S. Uehara, K. Gothoh // J Gastroenterol Hepatol. 2003. - Vol.18, №4. - P.363-370.
