ПОДХОДЫ К КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ МЫШЕЧНОГО ТОНУСА В РАННЕМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ МОЗГОВОГО ИНСУЛЬТА ПРЕПАРАТОМ МИДОКАЛМ

Актуальность: По современным представлениям формирование мышечной спастичности после мозгового инсульта обусловлено нарушением кортикальной регуляции ингибиторного механизма бульбарного отдела ретикулярной формации. Это является основной причиной мышечно-тонических нарушений при поражении лобной коры, внутренней капсулы, базальных ганглиев и кортико-ретикулярных волокон. Патологический повышенный тонус в конечностях, как и парез, одна из основных причин инвалидизации больных перенесших острое нарушение мозгового кровообращения / 2, 3, 4, 5 /.
Повышение мышечного тонуса существенно влияет на процесс восстановления нарушенных функций. Высокая спастичность препятствует реализации сохранных функций и улучшению нарушенных. С другой стороны, некоторое повышение мышечного тонуса может иметь при параличе компенсаторное значение. Поэтому прежде чем начать лечение, необходимо решить, насколько необходимо и целесообразно снижать мышечный тонус конечности. Степень мышечной спастичности на стороне гемипареза чаще всего определяют по модифицированной 5 – ти балльной шкале Ашфорта: 0 баллов – нет повышения тонуса мышц; 1 балл – легкое повышение тонуса, ощущаемое при сгибании или разгибании сегмента конечности в виде незначительного сопротивления в конце движения; 2 балла – умеренное повышение тонуса, выявляющееся в течение всего движения, но не затрудняющее выполнение пассивных движений; 3 балла – значительное повышение тонуса, затрудняющее выполнение пассивных движений; 4 балла – пораженный сегмент конечности фиксирован в положении сгибания или разгибания
/6/.
Объективизацию состояния мышечного тонуса и контроль за динамикой спастической гипертонии возможно проводить и с помощью методов биомеханики и электромиографии. В некоторых работах прводилась оценка выраженности спастики мышц по электромиографическим характеристикам, таким как, отношение величины максимального Н – рефлекса к М – ответу, кривые восстановления Н – рефлекса, однако корреляция этих показателей со степенью повышения мышечного тонуса оказалась низкой /1, 7, 8 /.
В нашем исследовании у всех пациентов, вследствие ишемического инсульта, в пораженных конечностях на фоне спастического гемипареза отмечался повышенный мышечный тонус, препятствующий восстановлению походки, так же у всех больных отмечалось онемение и мышечные боли в парализованных конечностях.
Цель исследования: Изучить клинико-неврологические показатели и изменения мышечного тонуса у больных в ранний восстановительный период острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) на фоне приема мидокалма.
Материал и методы: Проведено лечение 27 больных перенесших полушарный ишемический инсульт в возрасте от 40 до 65 лет (средний возраст 56,2±1,2 лет), в том числе 13 больных с давностью инсульта до 3 месяцев и 14 больных перенесших инсульт 3 – 6 месяцев назад. У всех пациентов в пораженных конечностях на фоне спастического гемипареза отмечался повышенный мышечный тонус.
Начальная суточная доза мидокалма составляла 300 мг (150 мг утром и 150 мг вечером), через 5 – 10 дней при хорошей переносимости увеличивали дозу препарата до 450 мг в сутки. Общая длительность лечения была 20 дней. Наряду с приемом мидокалма больным обеих групп проводилась базисная терапия (ноотропы, вазоактивные средства, антиоксиданты, антиагреганты, кинезотерапия, ЛФК, массаж). В контрольную группу, где проводилась только базисная терапия вошли 13 больных с аналогичной патологией, сопоставимые по возрасту и полу с основными группами. При лечении мидокалмом только у одного пациента отмечались побочные проявления в виде неприятных ощущений в эпигастрии и подташнивания, после снижения дозы до 150 мг в сутки эти явления исчезали.
Эффективность лечения определялась на основании оценки неврологического статуса, с исследованием силы мышц, глубоких рефлексов, объема активных движений, мышечного тонуса, динамики болевого синдрома. Степень мышечной спастичности определялась по модифицированной 5 – ти бальной шкале Ашфорта / 1, 2 /.
Результаты исследования: Результаты исследования показали хорошую переносимость и высокую эффективность лечения при использовании препарата мидокалм на фоне базисной терапии. У больных уменьшились неприятные ощущения, тяжесть и боли в парализованных спастичных конечностях, также отмечена значительная положительная динамика субъективных и клинических проявлений: уменьшение головной боли и головокружения, улучшение ночного сна, более уверенной походки. Уменьшение мышечной спастичности наблюдалось в обеих группах больных получавших мидокалм, и в сравнении с контрольной группой было статистически достоверным (р < 0,05).
                                                                                                                             Таблица 1

 Динамика изменений мышечной спастичности у больных в раннем реабилитационном периоде ишемического инсульта при лечении препаратом мидокалм (Р±m%)

Заключение: Таким образом, по результатам исследования в динамике клинико-неврологических показателей установлено позитивное влияние мидокалма, проявившееся в уменьшении мышечной спастичности, особенно в группе больных перенесших недавний инсульт (до 3 месяцев), по сравнению с больными перенесших более поздний инсульт (от 3 до 6 месяцев) и пациентами контрольной группы. Вместе с этим, у больных обеих групп, уменьшились неприятные болезненные ощущения в парализованным конечностях, улучшился общий фон настроения, нормализовался ночной сон.
В связи с представленными выше наблюдениями возможно рекомендовать прием мидокалма (300 – 450 мг. в сутки) в более ранние сроки (до 3 месяцев) после перенесенного ишемического инсульта у больных с наличием мышечной спастичности в парализованных конечностях.

Список литературы

1. Белова А.Н. Нейрореабилитация: руководство для врачей. – М: Антидор, 2000 г. – 568 с.
2. Кадыков А.С. Восстановление нарушенных функций и социальная реадаптация больных, перенесших инсульт: Автореф. Дис…. Д-ра мед.наук. – М., 1991.
3. Левада О.А., Козелкин А.А., Сливко Э.И. Патогенетические аспекты постинсультных нарушений мышечного тонуса: клинико-нейровизуализационные исследования. // Журн. Неврол. И психиатр. Им. С.С. Корсакова. – 2001. – N 3. – С. 45 – 48.
4. Лунев Д.К. Нарушения мышечного тонуса при мозговом инсульте. М: Медицина, 1974.
5. Макаров А.Ю., Помников А.Г. Сосудистые заболевания головного мозга/ Клиническая неврология с основами медико-социальной экспертизы: Под ред. А.Ю.Макарова. – СПб.: ООО золотой век, 1998.
6. Brown P.J. Neurol. Neurosurg. Psychiat., 1994: 57:7:773-777.
7. Bohannon R., Smith V. Interrater reliability on a modified Ashworth scale of muscle spasticity//Phys.Ther. – 1987/ - N 67. – P. 206 – 207.
8. Katz R. Management of Spasticity/In: Braddom R. (ed). Physical medicine and rehabilitation. – W.B. Saunders Company. – 1996. – P. 523 – 529.