18 апреля 2017г.
Артериальная гипертензия (АГ) является одной из важнейших проблем практического здравоохранения. В развитых странах мира в настоящее время артериальной гипертензией страдает до 1 млрд. человек. По данным Росстата, у 30 млн. россиян (это 21 % от численности населения страны в целом) определяются повышенные цифры артериального давления (АД). Артериальная гипертензия влечет за собой поражение сердца, сосудов, головного мозга, с ней связано около 56 % случаев хронического поражения почек. Заболевание оказывает неблагоприятное влияние на прогноз и является частой причиной потери трудоспособности и инвалидизации населения [7]. Почки, активно участвуя в регуляции артериального давления, вовлекаются в патологический процесс независимо от механизмов развития артериальной гипертензии, и их поражение является одной из ведущих причин возникновения терминальной почечной недостаточности [4, 5]. В связи с этим выявление ранних маркеров поражения почек при АГ является актуальной задачей.
Цель исследования: изучение внутрипочечной гемодинамики у больных артериальной гипертензией.
Материал и методы исследования. Объектом исследования послужили медицинские карты стационарных больных кардиологического отделения ГБУЗ РМ «Мордовская республиканская клиническая больница». Проведен анализ 36 медицинских карт пациентов, страдавших гипертонической болезнью (ГБ). Обследованная группа состояла из мужчин, в возрасте от 29 до 82 лет, средний возраст пациентов составил 60 ± 0,22 года. В исследование не включались пациенты, имеющие в анамнезе сахарный диабет и заболевания почек, сопровождающиеся развитием хронической почечной недостаточности. Длительность гипертонической болезни в обследованной группе находилась в пределах от 1 до 25 лет, средняя продолжительность болезни составила 12 ± 0,19 лет. Максимальные уровни АД в обследованной группе составили от 180/110 до 260/150 мм.рт.ст., т.е. все больные страдали ГБ III степени.
Оценивали наличие и стадию хронической болезни почек по уровню скорости клубочковой фильтрации (СКФ) [6]. Скорость клубочковой фильтрации рассчитывалась по формуле CKD-EPI. Были сформированы 2 группы пациентов в зависимости от значения скорости клубочковой фильтрации: 1 группу составили пациенты с сохраненной СКФ (оптимальной или повышенной) (58%, 21 человек); 2 группу – пациенты со сниженной СКФ (42%, 15 человек). Было проанализированы клинико-лабораторные маркеры почечной дисфункции и результаты цветового дуплексного сканирования (ЦДС) почечных артерий внутри каждой группы пациентов.
По данным ЦДС почечных артерий анализировались линейная систолическая скорость кровотока (ЛСК) и индексы сосудистого сопротивления на уровне устьев почечных артерий, на уровне ворот почек и в сегментарных артериях почек.
ЛСК (или пиковая систолическая скорость) – это наибольшая линейная скорость движения отдельных частиц крови в потоке в момент его макси-мального ускорения в систолу. Измерение ЛСК имеет важное прогностическое значение. Этот показатель существенно изменяется при стенозах и других поражениях артерий и служит критерием их прогностической значимости. Асимметрия кровотока по пиковой скорости всегда является важным признаком нарушений внутрипочечной гемодинамики. ЛСК в основном стволе почечной артерии не превышает 100 см/сек. Наблюдается прогрессивное снижение ЛСК в дистальном направлении: на уровне ворот почек она составляет 50 – 80 см/с, в сегментарных артериях – 40 – 50 см/с.
ССК (средняя по времени скорость кровотока) – это скорость движения частиц крови в потоке, усредненная за время сердечного цикла. Значение ССК используется, в основном, для расчета пульсативного индекса и объемной скорости кровотока.
Индекс резистентности (индекс Пурсело, RI) рассчитывается как отношение разности пиковой систолической и конечной диастолической скоростей к пиковой систолической скорости. Индекс отражает состояние сосудистого сопротивления в исследуемой артерии и получил широкое распространение. Индекс резистентности в основном стволе почечных артерий в норме составляет 0,57 – 0,67, на уровне сегментарных артерий – 0,55 – 0,63.
Пульсативный индекс (индекс Гослинга, PI) – это отношение разности пиковой систолической скорости и конечной диастолической скорости к средней скорости. Пульсативный индекс также относится к индексам сопротивления и позволяет судить о сосудистом сопротивлении в исследуемых артериях. Название индекса связано с тем, что он показывает максимальный разброс скоростей в сосуде в течение одного сердечного цикла, т.е. одной пульсации. Индекс пульсативности в основном стволе почечных артерий в норме составляет 1,05 – 1,17, на уровне сегментарных артерий – 0,89 – 1,17.
Результаты и обсуждение. В первой группе СКФ находилась в пределах от 90 до 130 мл/мин и в среднем составила 104 ± 0,76 мл/мин, во второй группе СКФ была значительно ниже и в среднем составила 52 ± 0,46 мл/мин (от 27 до 86 мл/мин). В группе больных с нормальной СКФ возраст пациентов в среднем составил 54 ± 0,04 года, длительность АГ – 10 ± 0,14 лет. Средний возраст пациентов (68 ± 0,86 лет) и длительность АГ (15 ± 0,06 лет) в группе больных со сниженной СКФ оказались выше, что согласуется со многими эпидемиологическими данными, свидетельствующими о прогрессировании гипертонической нефропатии, связанной с возрастом и длительностью ГБ [3]. Уровни артериального давления также были выше в группе больных со сниженной СКФ. Средние значения максимального САД и ДАД в 1 группе составили 201 ± 0,43 мм.рт.ст. и 113 ± 0,33 мм.рт.ст. соответственно. Во 2 группе показатели максимального САД и ДАД составили – 213 ± 0,33 мм.рт.ст. и 112 ± 0,66 мм.рт.ст. соответственно. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о наличии прямой взаимосвязи между АГ и хронической почечной недостаточности (ХПН). Так, по данным исследования MRFIT у лиц с высоким нормальным АД риск развития ХПН в 1,9 раз выше, чем у лиц с оптимальным АД. На основании этих и других данных в середине 90-х гг. был выдвинут тезис: «Чем ниже АД, тем меньше риск ХПН» [2]. Среднее значение уровня креатинина в 1 группе больных составило 98 ± 0,95 мкмоль/л; во 2 группе показатель креатинина был выше – 133 ± 0,21 мкмоль/л. Повышение уровня креатинина у больных АГ с нефроангиосклерозом свидетельствует как минимум о 3 стадии ХБП. Протеинурия имела место в 1 группе в 5% случаев, во 2 группе она встречалась чаще – в 60 % случаев.
Основной задачей исследования было определение значимости ультразвукового исследования почечных сосудов для ранней диагностики поражения почек при АГ. Во 2 группе больных ЛСК, PI и RI на всех исследованных уровнях оказались выше, чем в 1 группе. Несмотря на то, что средние значения индексов сосудистого сопротивления в 1 группе больных не выходили за пределы нормальных показателей, абсолютные значения пульсативного индекса и индекса резистентности в этой группе больных колебались в широком диапазоне. Более чем в половине случаев (52%) абсолютные значения PI и RI превышали норму. Более чувствительным оказался пульсативный индекс, его значения были выше нормы на всех исследованных нами уровнях почечных артерий (в устье почечных артерий, на уровне ворот почек и в сегментарных артериях). У этих же пациентов имела место гиперфильтрация: уровень СКФ у них превышал 90 мл/мин. Известно, что самые ранние стадии поражения почек при АГ характеризуются гиперфильтрацией, изменения внутрипочечной гемодинамики наблюдаются, когда нет еще привычных клинико-лабораторных признаков неблагополучия (снижения СКФ, проявления микроальбуминурии и, тем более, повышения уровня креатинина и развития протенурии) [1].
Таким образом, наше исследование показало, что у больных с нормальной СКФ в ряде случаев наблюдается повышение внутрипочечного сосудистого сопротивления на всех уровнях сосудистого русла почек. У всех больных со снижением СКФ сосудистое сопротивление стойко повышено. Повышение уровня креатинина развивается после снижения СКФ ниже 60 мл/мин и повышения индексов сосудистого сопротивления. Наиболее чувствительным показателем нарушения почечной гемодинамики при развитии нефросклероза, по данным нашего исследования, является пульсативный индекс.
Список литературы
1. Ефремова Н.П. Динамика распространения факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в Челябинской области по результатам мониторинга за 2002-2010 годы / Н.П. Ефремова, Н.Н. Валеуллина, В.Д. Соколов // Медицина и образование в Сибири. – 2014. – №1. – С. 25–28.
2. Индукаева Е.В. Медико-социальные факторы риска развития артериальной гипертензии у работников угольных разрезов / Е.В. Индукаева, С.А. Макаров, М.Ю. Огарков // Системные гипертензии. – 2015. – №1.– С. 47–51.
3. Насруллаев М.Н. Значение ультразвукового метода исследования в оценке почечного кровотока у больных с артериальной гипертензией /М.Н. Насруллаев, Г.Р. Вагапова, Л.И. Баязитова // Медицинские науки. – 2011. – №9. – С. 104–106.
4. Насруллаев М. Н. Особенности внутрипочечной гемодинамики у больных с артериальной гипертензией / М. Н. Насруллаев, Л. И. Баязитова // Практическая медицина. – 2010. – № 5 (44). – С. 125–126.
4. Насруллаев М.Н. Особенности внутрипочечной гемодинамики у больных с артериальной гипертензией / М.Н. Насруллаев, Л.И. Баязитова // Практическая медицина. – 2010. – № 5(44). – С.125–126.
5. Научные ведомости Белгородского государственного университета. № 11: научн.-реценз. журн. / Изд-во «Белгород». – Белгород, 2013. – 224 с.
6. Смирнов А. В. Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению / А. В. Смирнов, Е. М. Шилов, В. А. Добронравов и др. // Нефрология. − 2012. − Т. 16. − № 1. − С. 89–115.
7. Чазова И.Е. Диагностика и лечение артериальной гипертензии (Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного обществакардиологов) / И.Е. Чазова, Л.Г. Ратова, С.А. Бойцов и др. // Системные гипертензии. – 2010. – №3.– С. 5.
