08 мая 2016г.
Атипичные формы инфекционного мононуклеоза протекают с необычной для этого заболевания симптоматикой, т.е. либо характеризуются отсутствием ведущих симптомов заболевания (лихорадки, гепатоспленомегалии, лимфаденопатии, тонзиллита), либо - необычной выраженностью этих симптомов (резко выраженная генерализованная лимфаденопатия, значительное увеличение лимфоузлов лишь какой-то одной локализации, выраженная желтуха и т.д.) [1]. Клинические проявления бывают недостаточно четкими, и именно они обуславливают наибольшее число диагностических ошибок.
Вызывает заболевание вирус Эпштейн-Барра, который относится к группе герпесвирусов. Симптомами инфекционного мононуклеоза являются: слабость; мышечная и головная боль; тошнота. Через несколько дней появляются обязательные симптомы инфекционного мононуклеоза: повышение температуры выше 38°C, увеличение лимфоузлов (причем вначале шейных, в только потом подмышечных и паховых) [2].
Рассмотрим в сравнении два клинических случая атипичного течения данного заболевания, имевшие место в отделении неотложной терапии ГБУ РО ГКБСМП.
Больной Ю., 31 года обратился в приемный покой учреждения с жалобами на общую слабость, повышение температуры тела до 38,6°C, озноб, боли по правому флангу живота, ноющие боли в поясничной области. Заболел остро за 2 недели до поступления, когда появилось вздутие живота, тошнота, слабость, однократный жидкий стул, слабость беспокоила в течение последующих двух дней, на третьи сутки у больного резкое ухудшение состояния - присоединился озноб, ломота в мышцах, повысилась температура до фебрильных цифр. Самостоятельно принимал противовирусные препараты - Ингавирин 90мг/сутки 7 дней, НПВС - без эффекта, спустя 10 дней от начала заболевание начат курс антибактериальной терапии - Цефтриаксон 2г/сутки, на фоне лечения состояние больного без существенной динамики. Трижды амбулаторно сдавал общий анализ крови - в последнем лейкоцитоз до 15 тыс. из них 20% палочкоядерных, в общем анализе мочи лейкоцитов 15-17 в поле зрения. Госпитализирован в стационар с подозрением на обострение хронического пиелонефрита. Объективно при поступлении общее состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы обычной окраски, отёков нет. Лимфоузлы не увеличены. Зев умеренно гиперемирован, t-38,6°C. В сознании, адекватен, очаговой неврологической симптоматики нет. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД-18 Область сердца не изменена при аускультации тоны сердца ясные, ритм правильный с ЧСС 80 уд/мин АД- 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Дизурических симптомов нет, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Осмотрен хирургом – данных за острую хирургическую патологию нет, госпитализирован в терапевтическое отделение.
Позже в учреждение поступил больной К., 27 лет, по направлению Рыбновской ЦРБ с направительным диагнозом: Длительная лихорадка неясного генеза. При поступлении предъявлял жалобы на общую слабость, повышение температуры тела до 38,5°C. Из анамнеза выяснено, что заболел остро, за 2 недели до поступления, когда появились вышеуказанные жалобы - лечился амбулаторно - Парацетамол, Азитромицин 500 мг/сутки, Ингавирин 90 мг/сутки - 6 дней. На фоне лечения состояние без улучшения. Обследовался амбулаторно - общеклинические, биохимические анализы, рентгенография органов грудной клетки - без патологии, УЗИ органов брюшной полости- спленомегалия, анализ крови на маркеры гепатитов, ВИЧ инфекцию отрицательный результат.
Объективно при поступлении: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, небольшая гиперемия лица, отёков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены, температура 37,9°C. Зев умеренно гиперемирован. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет ЧДД - 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный с ЧСС - 96уд/мин АД-140/9 мм рт. ст. Живот не вздут, мягкий, при пальпации безболезненный.
Печень не увеличена. Селезёнка - край +1 см. Дизурических симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Результаты лабораторных и клинических исследований в обоих случаях представлены в Табл.1
Таблица 1 Анализ результатов лабораторных и клинических исследований больного Ю. и больного К. при диагностики у них атипичной формы инфекционного мононуклеоза
|
Наименование показателя
исследования
|
Больной Ю.
|
Больной К.
|
|
Общий анализ крови, в т.ч.
|
|
Эритроциты
|
4,75*1012/л
|
5,1*1012/л
|
|
Гемоглобин
|
155г/л
|
164г/л
|
|
Лейкоциты
|
9,1*10 9/л
|
6,3*109/л
|
|
Палочкоядерные
|
7%
|
12%
|
|
Сегментоядерные
|
20%
|
57%
|
|
Лимфоциты
|
61%
|
22%
|
|
Моноциты
|
6%
|
9%
|
|
СОЭ
|
25мм/час
|
20мм/час
|
|
Общий анализ мочи, в т.ч.
|
|
Удельный вес
|
1022
|
1020
|
|
Прозрачность
|
Неполная
|
Полная
|
|
Белок
|
0,045 г/л
|
0,033г/л
|
|
Лейкоциты
|
0-1-2 в поле зрения
|
0-1-2 в поле зрения
|
|
Биохимический анализ крови, в т.ч.
|
|
АСТ
|
90,5 ед/л
|
34,3 ед/л
|
|
АЛТ
|
87 ед/л
|
36,1 ед/л
|
|
Азотемия
|
125,4 мкмоль/л
|
|
|
Маркеры гепатитов А, В, С
|
Отрицательные
|
Отрицательные
|
|
Посев крови и мочи на стерильность
|
Отрицательные
|
Посев крови на стерильность –
отсутствие роста,
посев мочи на стерильность- выделенная флора-Streptococcus agalactiae-cкудный рост
|
|
УЗИ органов брюшной полости и почек
|
Печень не увеличена, край по реберной дуге, структура однородная; поджелудочная железа- структура уплотнена,
головка 26мм; селезёнка 130*53мм, структура однородная, свободная жидкость в брюшной полости не определяется, параортальные лимфоузлы не увеличены. Почки правая- 120*46мм ТСП14мм,
левая-122*55 мм, ТСП15мм
|
Печень структура однородная, край
по реберной дуге, желчный пузырь 50*17мм, стенка 3мм, без конкрементов, протоки не расширены, поджелудочная железа- уплотнена, структура однородная, головка-28мм, селезёнка увеличена, структура однородная 149*52мм, почки: правая 131*46мм, ТПС 17мм,
левая-124*55мм, ТСП 16мм, уродинамика не нарушена. Свободной жидкости в брюшной полости нет, парааортальные лимфоузлы не увеличены. В динамике печень уплотнена, не увеличена, селезёнка 138*46мм, однородная
|
|
УЗИ щитовидной железы
|
Правая доля 2,0*1,8*5,5мм; левая
доля 1,9*1,6*5,0мм, суммарный объём 17,6куб. см, структура однородная, эхогенность не
|
Правая доля 2,0*1,8*5,2мм, левая
доля 1,7*1,6*4,7мм - не увеличены, перешеек 4мм, структура однородная, эхогенность не
|
|
|
изменена
|
изменена
|
|
Рентгенограмма органов грудной
клетки
|
Легочная ткань без очаговых и
инфильтративных изменений
|
Легочная ткань без очаговых и
инфильтративных изменений
|
|
Рентгенография органов
придаточных пазух носа
|
Без патологии
|
Без патологии
|
|
ЭКГ
|
Синусовый ритм, нормальное
положение ЭОС
|
Синусовая тахикардия, нормальное
положение ЭОС
|
|
Реакция микропреципитации с
нетрепонемным АГ
|
Отрицательная
|
Отрицательная
|
|
РНГА с туляремийным
диагностикумом, анализ крови на ГЛПС
|
Отрицательные
|
Отрицательные
|
У обоих больных на фоне проведенного лечения: симптоматическая, витаминотерапия самочувствие улучшилось - температура нормализовалась, уменьшились размеры селезёнки. Выписаны в удовлетворительном состоянии, рекомендовано УЗИ брюшной полости амбулаторно (размеры селезёнки), ограничение физических нагрузок, контроль общего анализа крови, диспансерное наблюдение в течение 6 месяцев. Таким образом, в обоих случаях имели место лишь 2 ведущих симптома (спленомегалия и длительная лихорадка).
Список литературы
1. Львов Н.Д., Дудукина Е.А. Ключевые вопросы диагностики Эпштейн - Барр вирусной инфекции // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2013. № 3. С. 24-32.
2. Симованьян Э.Н., Ким М.А. Инфекционный мононуклеоз Эпштейн - Барр вирусной этиологии: писок информативных критериев тяжести // Актуальные вопросы современной медицины. Сборник научных трудов по итогам межвузовской ежегодной заочной научно- практической конференции с международным участием. Некоммерческое партнёрство «Инновационный центр развития образования и науки». Екатеринбург, 2014. С. 175-176.
