ЗНАЧЕНИЕ ЖИДКОСТНОЙ ЦИТОЛОГИИ, ТЕСТИРОВАНИЯ НА ВПЧ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОНКОБЕЛКА Р16INK4A ПРИ ДИАГНОСТИКЕ И ТЕРАПИИ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

Резюме. Рак шейки матки относится к наиболее распространенным онкологическим заболеваниям. Учитывая определяющую роль ВПЧ в развитии этой патологии, важнейшее значение в их диагностике приобретают современные методы лабораторных исследований. При определении алгоритма ведения пациенток с ВПЧ инфекцией были использованы инновационные диагностические методы – жидкостная цитология и определение онкобелка р16ink4a. Было показано, что у ВПЧ -инфицированных пациенток клиническая картина часто не соответствовала выраженности патологического процесса при цитологической диагностике. В этой связи нами был разработан алгоритм ведения пациенток при различных комбинаторных вариантах клинического и цитологического проявления дисплазии шейки матки.
Введение. Одним из наиболее перспективных тестов диагностики дисплазии и рака шейки матки является иммуноцитохимическое определение повышенной экспрессии гена-супрессора p16INK4a. Определение онкобелка p16INK4a позволяет выявить ранние стадии возникновения предрака и рака шейки матки. По эффективности этот тест является более релевантным, чем генотипирование ВПЧ или кольпоскопия [2,3].
Материалы и методы исследований.
При первичном осмотре у гинеколога пациенткам проводился Рар-тест в современной модификации, основанной на жидкостной цитологии. С этой целью одновременно из трех зон (поверхность шейки матки, из цервикального канала и зоны трансформации) получали биологический материал и помещали в виалу. Клеточный состав пробы обогащался, окрашивался на 2 стеклах и анализировался (на первом этапе одна проба) с помощью линейки приборов BD PreMate, BD SurePath, BD Focal Point. Результаты исследования, степень дисплазии клеток, представлены по Цитологической классификации ВОЗ (CIN I, CIN II и CIN III) и Цитологической классификации Бетесда (ASCUS, LSIL и HSIL). В случае обнаружения патологических изменений проводилось исследование второй пробы на экспрессию белка p16INK4a. Одновременно всем пациенткам проводился анализ на выявление ВПЧ методом ПЦР диагностики (14 типов вируса). Неотъемлемым компонентом первичного обследования гинеколога являлась расширенная кольпоскопия.
Результаты. С 2012 года были обследованы женщины в возрасте от 21 до 60 лет (средний возраст 37,4±7,1). Регулярный менструальный цикл при первичном обращении был у 81,2% женщин. У 7,3% женщин обнаружены нарушения менструальной функции, в менопаузе и постменомаузе находились 11,5% женщин. Все женщины имели сексуальный опыт. По результатам наблюдений разработан алгоритм наблюдения и ведения пациенток в зависимости от полученных результатов исследования.
Важным компонентом алгоритма является интегрированная оценка анализа жидкостной цитологии, наличия ВПЧ в анализе ПЦР и данных кольпоскопии. Действительно, часто интегративный анализ всех трех компонентов - положительная ПЦР, результаты жидкостной цитологии и кольпоскопии является определяющими при дальнейшем обследовании и ведении таких пациенток. Так, при положительном анализе ПЦР диагностики на наличие вируса высокого онкогенного риска (типы 31, 33,35, 39,45,51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 и особенно 16 и 18) и характерных изменениях данных жидкостной цитологии возможно отсутствие визуальных изменений при кольпокопии. Анализ результатов наблюдений пациенток за 2 года позволил выявить комбинации диагностических параметров, представленные в Табл.1. Представленный комбинаторный полиморфизм признаков требует разработки алгоритмов ведения и лечения пациенток.

                                                                                                                              Таблица 1
Анализ данных многофакторного скрининга по результатам обследования пациенток

Среди пациенток, у которых определен позитивный сигнал на p16INK4a в клетках преобладают пациентки с CIN1, около 63%. Пациентки с более выраженными изменениями, стадии CIN2 – CIN3 встречаются реже, соответственно в 27% и 10% случаев. Эти данные свидетельствуют о том, что этот белок р16ink4a обнаруживается уже на ранних стадиях интраэпителиального поражения шейки матки [2]. По нашим данным наличие онкопротеина p16INK4a достоверно связано со степенью дисплазии шейки матки. Часто инвазивный рак шейки матки развивается у женщин с нормальным цитологическим результатом, так, у 16% пациенток с цитологическим заключением NILM определяется белок p16INK4a. Частота обнаружения онкобелка увеличивается пропорционально степени дисплазии, достигая 61% при CIN1, 83% при CIN2 и при CIN3 составляет 100%.
В зависимости от инфицированности ВПЧ, результатов цитологического исследования и наличия белка p16INK4a нами разработаны были дорожные карты ведения пациенток (Рисунок 1), предусматривающие схемы от наблюдения до медикаментозного лечения и хирургической деструкции шейки матки [1,5].
Применение теста на белок p16INK4a позволяет повысить и специфичность, и чувствительность диагностики при дисплазии шейки матки, обеспечивая адекватное ведение пациенток с этой патологией [9].
Заключение. Таким образом, разработанная нами программа обследования женщин, включающая определение типа вируса, цитологическую и клиническую картину, обеспечивает комплексный контроль пациенток с, составляющих группу риска.



Рис.1. Тактика ведения пациенток с патологией шейки матки Лечение – медикаментозные методы лечения
Сокращения:
ИМТ – иммуномодулирующая терапия ПВТ – противовирусная терапия
ХДШМ – хирургическая деструкция шейки матки ЖЦ – жидкостная цитология

Список литературы

1. Карахалис Л.Ю., Зуева Т.П., Петренко С.И. Оптимизация терапии дисплазий шейки матки, ассоциированных с ВПЧ-инфекцией. Проблемы репродукции. 2012; 5: 1-4.
2. В.И. Киселев, Е.Л. Муйжнек. Молекулярные механизмы развития дисплазии шейки матки: Новые знания- новые возможности. Москва, ИльмиксГрупп, 2012
3. Jacobs MV, Snijders PJF, Voohorst FL. Dillner J, Forslund O, Johansson B et.al. Reliable high risk HPV DNA testing by polymerase chain reaction: an inter-method and intra-method comparison. J Clin Pathol. 1999; 52:498– 503.
4. Jemal A, Bray F, Center MM, Ferlay J. , Ward E, Forman D. Global cancer statistics. CA. Cancer J Clin. 2011; 61:69–90.
5. Roelens J, Reuschenbach M. p16INK4a immunocytochemistry versus human papillomavirus testing for triage of women with minor cytologic abnormalities: a systematic review and meta- analysis. Cancer Cytopathol. 2012; 120; 294-307.